低位直肠癌的平常10种手术方式

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癌症的显现是一个漫长的过程，除了和遗传基因相关外，与膳食、生活习惯亦相关系。

直肠癌属于大肠癌的一种，顾名思义亦便是出此刻直肠上的癌变。因为其初期症状不显著，有部分病人乃至是毫没反常，因此大部分癌症病人在确诊时，都已然到了中晚期!临床上有非常多病人，都是在显现了腹痛难忍、便血症状后才就诊，最后被确诊为直肠癌。针对病人来讲，手术仍然是日前公认的最有效的治疗手段。

选取不同的手术方式，必须按照疾患分期来详细分析。

倘若是初期及中期的结肠癌病人，能够选取进行根治性手术，亦便是切除肿瘤的手术。根治性手术又分为传统的开腹手术以及腹腔镜微创手术。传统开腹手术适合所有能够手术的结肠癌病人，而腹腔镜微创手术适合肿瘤较小的、初期结肠癌病人。

倘若是晚期的结肠癌病人，若不伴有梗阻，就不意见进行手术治疗，能够思虑进行放疗或化疗；而倘若晚期结肠癌病人伴有梗阻，就必须进行手术治疗。

手术刀，听起来是可怕、冰冷的。但那把握在大夫手上的“神圣”之刀，常常拯救了许多人，乃至是许多个家庭。

手术的方式多种多样，到底这些手术是什么？

我国直肠癌的发病特点是以中低位多见（位置于距齿状线7cm 以内，腹膜反折下的癌），约占直肠癌的70%～75%。日前尚没对低位直肠癌的精确定义。男性解剖学肛管长约2cm，女性约1.5 cm。直肠长度12～15 cm，可分为上、中、下3部分。因此呢，低位直肠癌一般被定义为距离肛缘＜5 cm或距离肛管直肠交界处＜3 cm的直肠癌。

直肠的分部

低位直肠癌的手术方式重点有10种：

（1）经肛门的局部切除；

（2）经骶后入路的局部切除；

（3）经肛门全直肠系膜切除（transanal total mesorectal excision，TaTME）；

（4）Hartmann术（肿瘤切除远端封闭，近端造口）；

（5）经腹直肠癌前切除术（Dixon术）；

（6）Parks手术；

（7）Bacon术（结肠经肛拖出吻合术）；

（8）括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR）；

（9）Miles术（腹会阴联合切除术，abdomen perineal resection，APR）；

（10）腹会阴柱状切除术（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE）。

1、经肛门局部切除

       经肛门局部切除重点分直视下经肛门切除和利用肛门内镜显微手术（TEM），重点适用于特定的初期直肠癌，对T、N分期有较严格的限制，直径在3cm内，术前MRI和直肠内超声检测评定淋巴结必要为阴性（淋巴结直径＜3 mm）。严格把握适应证，可取得良好的长时间预后。术中仍需求肠壁全层切除，切除边界1 cm以上，肠壁缺失反复冲洗后予以缝合，切除标本须做连续大切片病理学检测，知道环周切缘阴性，否则须追加手术。针对本文探讨的距肛缘5cm的低位直肠癌，充分扩肌后自动拉勾牵开肛门，直视下已能顺利切除缝合，通常没须行肛门镜平台的手术。

2、经骶尾部入路直肠癌切除

       经骶尾入路的直肠癌切除术重点有两种：Kraske术和Mason术，Kraske术不切断肛管括约肌，而Mason术切断肛管括约肌。经骶尾入路的局部切除，术野显露好，切缘易把握，切断的括约肌用粗丝线对合缝合后，不影响肛管括约功能。但有较高的感染和吻合口漏出现率（约20%），术野须充分冲洗，安置有效引流，引流管引出口靠近肛缘，一旦显现漏，可按单纯肛瘘处理。经骶尾入路只适用于T分期在T1以内、MRI和直肠内超声没淋巴结转移的初期低位直肠癌，肿瘤体积不受限制，可行肠段切除吻合。

3、TaTME

TaTME是近5年逐步开展并受到结直肠外科大夫广泛关注的一种手术方式。TaTME是完全经肛门，由下往上分离直肠系膜直至肠系膜下动静脉的手术方式，其优点是良好的下切缘和环周切缘，适用于腹膜反折下的直肠癌，有学者将其用于距肛缘≤6 cm的直肠癌，尤其适用于肥壮、强壮和骨盆相对狭窄的青壮年男性病人。笔者认为，不要刻意强调完全经肛门切除，腹腔镜辅助下的TaTME更安全，副损害少，且容易清扫肠系膜下动脉根部淋巴结。在左结肠动脉缺如的变异状况下，游离肠系膜下动脉，保存乙状结肠动脉分支以保准近端结肠血供非常要紧。完全经肛门手术完成乙状结肠动脉的保存、仅结扎直肠上动脉并清扫肠系膜下动脉根部淋巴结是极有难度的，几乎不可完美实现。

4、Hartmann术

Hartmann术为直肠肿瘤切除后远端封闭、近端造口的手术方式。该手术重点用于不可耐受手术，或已有肛门功能不全的老年病人。分离到足够切缘后，因为是针对低位直肠癌，会阴组大夫经肛门内荷包缝合将肿瘤隔离，充分冲洗残留直肠肛管后，经腹用闭合器离断或经肛门离断，封闭残端。该手术对部分病人可免去肛门切除手术，术后恢复快，远期疗效待商榷。

5、经腹直肠癌前切除术（Dixon术）

直肠癌前切除吻合术是因全部手术过程都是在腹部操作而得名，是Dixon于1944年发帖介绍的术式。Dixon术是继mile’s手术后又一在临床上最广泛应用的保肛术式之一。而随着吻合器的广泛应用后，Dixon术由原来的只适用于腹膜返折以上的肿瘤，扩展到适用于中低位直肠癌手术。

6、Parks手术

1972年Parks提出一种新的低位直肠癌手术办法，经腹经肛门行切除直肠、经肛门行结肠肛管吻合。此办法癌肿远侧直肠切除2cm，于齿状线的粘膜下注入1：100000的肾上腺素生理盐水溶液，使粘膜下层浮起，粘膜与肛门内括约肌掰开。以电刀于齿线稍上方切开、剥离肛管直肠粘膜达内括约肌上缘，吸收线间断缝合结肠断端全层与齿线黏膜及肌层，与腹部切除平面会师后切断直肠，吻合口位置于肛管上缘或齿状线。

7、Bacon术

该术式的腹部操作与Dixon术类似，通常于结肠内置入小儿麻木螺旋导管作支架，拖出肛门结肠浆肌层与肛管缝合6~8针固定，10d上下自动脱落，但增多了会阴部手术过程，将结肠经腹拖出切除肿瘤而后与肛管吻合，适用于低位直肠癌、直肠阴道瘘、部分放疗后、低位吻合失效和低位吻合口漏再手术的病人。因为该手术必须较长的近端游离肠段，术后肛门括约肌功能不甚满意，控便功能差。将肠管结扎在螺纹导管上的距离应在肛门外2cm，过长可能须二期切除多余肠管，此术式因在身体没吻合口，出现漏的机会少，但有部分病人显现肠管回缩。

改良Bacon术（手术次序：左上→左下→右）

8、括约肌间切除术（ISR）

        相比较Bacon术和Parks术，ISR的肿瘤位置更低。近年来，ISR逐步用于距齿状线2～5 cm以内的初期直肠癌（T1或部分T2），能达到肿瘤彻底切除和得到满意的排便掌控功能。该术式是用腹腔镜从腹腔分离直肠到达盆底后，会阴组在肛门直视下从肿瘤下缘足够处切开至肛管内外括约肌之间，随后向上游离达肛提肌处与腹腔镜组会合。该术式保存肛门外括约肌及部分内括约肌，能够得到足够的远端切缘，从而达到肿瘤根治及保存肛门（保肛）的目的。适用于距齿状线2～5 cm、未侵犯内括约肌且分化程度高的直肠癌病人。

有科研证实，腹腔镜ISR是安全可行的，ISR的R0切除率为97.0%，围手术期病死率为0.8%，总并发症出现率为25.8%，局部复发率为6.7%（中位随访时间56个月），5年中位存活率为86.3%、没病存活率为78.6%。其根治效果和长时间预后不亚于Miles术；术后短期内肛门功能显著受损，但6个月后发掘肛门功能逐步恢复，并随时间延长乃至接近术前水平。内括约肌是不是完全切除为影响术后肛门功能的重点原因，行全内括约肌切除病人的控便功能较差。

9、腹会阴联合切除术（APR）

腹会阴联合切除术（mile’s术）是经典的低位直肠癌手术方式，是应用最多的手术之一。而针对局部浸润较剧的肿瘤近来Holm等采用了柱状经腹会阴切除术。重点是对T3、T4期低位直肠癌的病人，游离上端直肠系膜后中低位的直肠系膜切除采用病人俯卧位，远端直肠系膜切除经过会阴部进行。目的是经过会阴部扩大切除，使标本作为没狭窄腰部的圆柱状，增多远端直肠癌周组织切除量，降低CRM阳性率和术中肠穿孔率，从而降低局部复发率。科研显示，柱状经腹会阴切除术后并发症和死亡率较传统的APR手术并未明显增多，并且优于会阴操作视野良好，还能够在必定程度上降低术中操作的危害。

十、腹会阴联合切除和柱状切除

 传统直肠癌APR仍是不可保肛的低位直肠癌病人首选的治疗手段，尽管采用了TME技术，但在直肠游离周期，通常随着系膜的缩小，必然引起标本形成狭窄的“腰部”。文献报告狭窄处正是肿瘤残存复发之处，严重影响病人存活率，其术后效果仍无得到显著改善。近年来对T3~T4期低位直肠癌病人逐步推广了ELAPE，标本呈圆柱状，其效果可显著降低环周切缘阳性率以及术后局部复发率。柱状切除的不方便是术中须更换体位，两次消毒铺巾。这两种手术都切除了肛门，病人的存活质量受到影响，因为局部晚期的低位直肠癌常规举荐新辅助放化疗，且可用环周切缘来判断手术质量，故柱状切除似没必要。

（声明：本文摘选自《中国实用外科杂志》）

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