再说低位直肠癌的保肛

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    今天又有两名超低位（距肛缘4厘米）直肠癌病人保肛手术后顺利出院，低位保肛手术优良颇多，既满足了病人保存肛门的迫切需求，加强生活质量，又不增多术后肿瘤复发率。本文就下列问题逐一介绍，期盼能够减轻广大病人的心理包袱，减轻身心痛苦。

    什么是直肠癌？什么是直肠？什么是大肠癌？直肠癌怎么治疗？怎样分期？放疗的适应症？化疗的原则？保肛的利坏处？

如上图所示：肠道广义分为大肠和小肠，小肠为消化管中最长的一段，亦是消化吸收的重点场所。成人全长约5～7m。分为十二指肠、空肠和回肠3部分。大肠初始段在右髂窝处与回肠相接，末端最终肛门，长约1.5m，分为盲肠、结肠（升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）、直肠和肛管（4-5cm）4部分。直肠（rectum）位置于骨盆腔内，在第3骶椎水平接乙状结肠，向下沿第4～5骶椎和尾骨前面下降，穿过盆膈移行径肛管，全长约l0～14cm。

临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距齿状线5cm以内）、中位直肠癌（距齿状线5～10cm）、高位直肠癌（距齿状线10cm以上）。这种归类对直肠癌根治手术方式的选取有要紧的参考价值。

低位直肠，是直肠腹膜返折到齿状线一段直肠，长约5~ 6厘米，齿状线上1.5厘米上下的直肠因是埋在肛提肌之内，外科学上算是肛管的范围,但低位直肠癌包含了腹膜返折和齿状线之间肠段的癌肿。亦有作者将低位直肠癌定义为肿瘤下缘距肛缘7厘米以下或位置于直肠下1/3段的直肠癌。

      那样何谓“超低位”？吻合位置在齿状线至其上方2cm内就定义为超低位。

 

   结肠癌是平常的消化道恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第二位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，占60%，发病多在40岁以后，男女之比为2：1。

到日前为止，直肠癌治疗仍以外科手术，术前及术后放、化疗等为重点治疗手段。手术技术与辅助治疗的持续发展极重地延长了直肠癌病人的存活时间，各样保肛手术的广泛应用又明显减少了造口的比例，避免造口的心理影响，改善了生活质量。直肠癌病人经常有心情问题，严重者会诱发抑郁，对病人身心导致很大的创伤，加重病情。

低位直肠癌的治疗原则

一．早期低位直肠癌首选手术治疗。1、经腹直肠癌根治术。低位直肠癌因为肿瘤位置较低，通常行经腹会阴联合直肠癌根治术，但有永久性造口，病人生活质量较差，随着外科手术技术的持续发展，保肛手术越来越受到病人的喜爱，保肛手术需遵循个体化、TME、尽可能的保存盆腔自主神经。表率术式：1 经括约肌间切除术2 经肛门拖出直肠切除吻合术3 腹腔镜下直肠癌根治术4 设备人直肠癌根治术

     日前国际上举荐腹腔镜内括约肌切除术（ISR）重点适用于肛门功能较好的下列超低位直肠癌：（1）术前分期T1 ～ T2病人；（2）发展期直肠癌接受术前新辅助放化疗后降期至 T1 ～ T2 期;(（3）广基绒毛状腺瘤恶变。

 

   上图为直肠盆底神经，重点功效：肛门直肠神经重点来自下腹下丛(盆丛)，位置于腹膜反折部以下至肛提肌之间(骨盆直肠间隙)的腹膜外组织内，居髂内动脉与直肠之间。盆腔自主神经包含上腹下丛、腹下神经、盆内脏神经（勃起神经）、盆腔神经丛、盆腔神经丛传出神经的分支形成。其中上腹下丛和腹下神经属于交感神经，后三者属于副交感神经或混合神经。男性的性功能及排尿功能受交感、副交感和躯体神经协调掌控。其中，前两者合叫作为盆腔自主神经；躯体神经重点为阴部神经。

2. 经腹会阴联合直肠癌根治术

       手术切除范围包含乙状结肠下部及其系膜和直肠所有、肠系膜下动脉和周边淋巴结、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管和肛门周边皮肤约5cm直径以及所有肛管括约肌。乙状结肠近端在左下腹壁做永久性人造肛门。手术特点是病变切除较彻底，治愈率高，为下端直肠癌的标准手术。缺点是手术损害很强，需做永久性人造肛门。手术分腹部和会阴部两个手术组，先后或同期进行手术。

以往的腹壁造口术尤其是Miles手术，挽救了许多直肠恶性肿瘤病人的生命，然则其坏处端使不少病人不乐意接受。尤其是在心理上没法接受一生都要带着个粪袋，给病人及家属带来极重不方便，很容易形成社交阻碍，留下心理暗影

超低位直肠癌保肛手术拥有以下优点:

1、与Miles 切除肛门手术有一样良好的治疗效果;

2、保存正常的排便功能使生活质量得以加强，加强病人手术后的自自信心;

3、经腹及肛门联合切除吻合暴露良好，并发症少;

        4、超低位直肠癌保肛手术适应于以下病例1)高中分化腺癌(2)没周边浸润。

二．中晚期低位直肠癌先放疗再手术治疗原则。

新辅助治疗在降低术后局部复发率方面优于术后的放化疗。因此呢，新辅助治疗已被NCCN指南举荐为发展期直肠癌的标准治疗模式，对距肛缘 12 cm 以下的局部发展期直肠癌病人标准治疗为术前同步放化疗。日前认为直肠 MRI能够准确供给直肠与盆腔其他器官的解剖关系，被认为是低位直肠癌术前分期的重点手段，肿瘤侵犯肠壁深度为T3者意见行术前放疗。日前有两种方法：一是短程放疗，25Gy/5f/1w，结束后1 W内手术；二是长程放化疗，45-50.4Gy/25-28f/5~6 W，联合5-Fu，治疗结束后8~12W内手术。

手术前放疗的优点包含：

　　①杀灭亚临床病灶，减少手术中肿瘤种植机会;②小肠活动好，受照射容积小，急性和晚期毒性反应较轻，病人容易接受全量放疗;　③手术前肿瘤区血供较丰富，细胞氧和较好，增多肿瘤放射敏锐性 ④照射后肿瘤体积缩小，使原先不可切除的局部晚期病灶可行根治性切除，且增多了低位直肠癌的保肛机会。

        我国大肠癌中，直肠癌占60%～75%，而直肠癌中80%以上可用直肠指诊触及，因此呢要注意直肠指诊。另外，国内青年人直肠癌较国外多见，因此呢，对青年人直肠癌的流行病学特点应有充分认识，切不可因青年而忽略患大肠癌的可能。

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