在2017年年底的时候，我跟国内一位外科大咖聊天，专题是“低位直肠癌手术时，预防性造瘘该不应做？”。他的回答是：咱们科室（国内著名的腹腔镜胃肠外科前沿科室），针对低位直肠癌手术，以前是“能不做（预防性造口）的就不做！”；此刻的状况则是：“能做的必要做！”的确，面对“十必做”预防性造瘘的低位直肠病人，咱们不可有丝毫的犹豫！
争议
在这个专题起始之前，首要咱们必要知道一点，针对低位直肠癌病人应不该该做预防性造瘘的这一专题，迄今学界都是存在争议的！
针对低位直肠癌手术，赞成做预防性造口的学者（简叫作“正方”）和反对做预防性造口的学者（简叫作“反方”），都是有其科研依据的：
《正方：》
依据是著名的“RECTODES”实验！
《反方：》
针对并不完美的“RECTODES”实验，针锋相对地提出了许多质疑！
可是，问题来了，正方反方似乎都有道理，这让咱们“吃瓜大夫”到底应该怎么办？ 
危害
别着急，咱们先来总结一下直肠癌术后吻合口瘘出现的平常原由有那些：
与病人本身关联的原因：
1. 高龄;
2. 男性;
3. 肥壮;
4. 营养不良;
5. 吸烟;
6. 饮酒;
7. 美国麻木师协会（ASA）评分≥3分;
8. 类固醇激素的应用;
9. 术前放疗;
10. 腹部手术史;
11. 糖尿病病史.
与手术关联的原因：
1. 手术时间;
2. 术中流血量;
3. 大网膜包裹;
4. 肿瘤距离肛门的距离（中低位直肠癌）;
5. 吻合方式;
6. 吻合技术;
7. 手术方式;
8. 预防性造口的造设;
9. 肠系膜下动脉结扎水平;
10. 术前肠道准备;
11. 盆腔引流不畅;
12. 吻合口局部感染;
13. 肠道菌群失调. 
预防性回肠造口（腹腔镜下低位直肠癌根治术术后）
当大夫难，当外科大夫更难，当结直肠外科大夫难上加难！面对一个低位直肠癌病人，思虑是不是做预防性造瘘的时候，脑袋里要考量的原因竟然有那样多？可是这一切都是咱们必要要面对的，尤其是当咱们TFboys（“掏粪男孩”）面对下面冷冰的数字的时候：
1. 中国男性直肠癌发病率位居恶性肿瘤第3位；
2. 中国女性直肠癌发病率位居恶性肿瘤第3位；
3. 中国直肠癌出现率占所有恶性肿瘤的10.56%；
4. 中国直肠癌病人中，低位直肠癌约占70%～75%；
5. 中国低位直肠癌术后吻合口瘘的出现率约为3%～20%；
6. 中国低位直肠癌术后，由于吻合口瘘引起的死亡率约为6.7%。
拙见
日前，临床上直肠癌病人独一能得到治愈的方法，仍然是外科手术方法！自1908年Miles手术用于临床败兴，始终以其靠谱的根治性而作为中低位直肠癌治疗的“金标准术式”，但近年来随着人们对直肠癌的生物学特性及病理、解剖学上的深入科研、术前新辅助放化疗的实施以及吻合器和腹腔镜在临床的广泛应用，从理论和实践两个方面证实了低位直肠癌保肛手术的恰当性和可行性。
另外，随着近年来腹腔镜技术的普及，新的术式，诸如全直肠系膜切除术（Total Mesorectal Excision，TME）、经肛全直肠系膜切除术(Transanal Total Mesorectal Excision，TaTME)、 经内外括约肌间切除术（Intersphincteric Resection，ISR）等等，使得既往传统理念上没法保肛的低位直肠癌、乃至超低位直肠癌病人得到了保肛的机会。
然则，在面对越来越多“潜在”能够保住肛门的病人的时候，咱们必要清醒的认识到：低位直肠癌仍然是直肠癌中最好发、最难治愈、疗效最差的一类。在追求极致保肛目的的前提下，咱们决不可以牺牲肿瘤的根治性、术后肛门排便和控便功能的丧失，尤其是因吻合口瘘引起病人死亡率增多为代价！在面对如下高危害低位直肠癌患者的时候，我反复询问自己一个再简单不外的问题：“倘若这位病人是我的家人，我要不要为TA做预防性造瘘？”
自己在面对以下这些低位直肠癌病人时，会思虑首选做预防性造瘘！倘若极个别病人或家属不愿接受咱们团队手术方法，我会跟她们说一声：请另请高明。 “为病人治好病是咱们应有的职责”这句话，咱们必要稍作必要的修改：为病人相对安全地治好病是咱们应有的职责！ 
源自：符炜医生
作者：孙锋大夫 
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发表于 2024-6-25 02:42:58
