之江心学：经导管二尖瓣修复术治疗心力衰竭的3年预后优于单纯药物治疗

4zhvml8 · 发表于 2024-6-8 00:04:54

本期作者简介

郑亚如，医学硕士，毕业于浙江大学医学院，浙江省人民医院心内科医师，心衰中心秘书。善于病窦综合症、房室传导阻滞等心率失常疾患及心力衰竭的诊治。

本期指点作者简介

徐强，浙江省人民医院心内科副专家医师，医学博士，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会青年委员，浙江省医学会心脏起搏与心电生理分会起搏学组委员，浙江省心血管青年医师联盟成员，浙江省房颤联盟专家委员会委员。善于心率失常经导管消融，永久起搏器移植，先心病封堵等心血管介入技术。

在COAPT实验中，与单纯规范的药品治疗(GDMT)相比，经导管二尖瓣修复术(TMVR)可降低心力衰竭合并继发性二尖瓣返流（MR）病人24个月内的心力衰竭住院(HFH)和死亡率。这类病人常常预后较差，TMVR所带来的益处可否连续很久仍未知。为此，该专家组进一步开展了科研，旨在确定这些益处可否连续到36个月，以及在24个月时交叉到TMVR组的受试者可否能得到类似的益处。614例中重度或重度继发性MR心力衰竭病人被随机分至TMVR+GDMT组或单纯GDMT组，平均年龄72.0±11.2岁，36%女性，36.5%病人曾移植CRT，60.7%为缺血性心肌病。经过24个月的随访，重点疗效终点为所有HFH。针对单独GDMT的病人，倘若达到24个月的重点终点，准许交叉到TMVR组。现已对病人延长至36个月的随访，最后TMVR组231例，GDMT组235例纳入分析。

TMVR组和单纯GDMT组的病人HFH年发病率分别为35.5% vs 68.8%(危险比[HR]：0.49；95%CI：0.37-0.63；P<0.001；需治疗次数(NNT)=3.0；95%CI：2.4-4.0)(Table 1，Figure 2)；死亡率分别为42.8% vs 55.5%(HR：0.67；95%CI：0.52-0.85；P=0.001；NNT=7.9；95%CI：4.6%-26.1%)(Central Illustration)。TMVR治疗与单独的GDMT相比拥有较低的全因死亡率，HF死亡，全因住院，HFHS，死亡及心衰综合事件出现率，以及心脏移植或左室辅助安装的必须（Table 3）。24个月KCCQ评分和6MWD连续加强，时MR的严重程度明显降低并连续到36个月（Table 1）。

接受TMVR的病人在MR严重程度、生活质量和功能贮存方面均有连续3年的改善。landmark分析表示，GDMT治疗组中交叉于TMVR后的HFH和死亡率的速率较24个月内仍活着的GDMT治疗病人更慢。在58名GDMT治疗交叉到TMVR治疗的病人中，与继续接受GDMT治疗的病人相比，随后的总死亡率或HFH率均降低(调节后HR：0.43；95%CI：0.24~0.78；P=0.006)。

该科研结果显示，在接受GDMT治疗但仍有症状的HF合并中重度或重度继发性MR病人中，TMVR治疗是安全的，与单纯GDMT治疗相比，TMVR可连续减轻MR，降低HFH的出现率，改善存活、生活质量和功能贮存。之江心学评述：

功能性的二尖瓣返流是心力衰竭病人平常的并发症，即使二尖瓣结构正常，因为心力衰竭、左心室重构引起的乳头肌移位一样能够导致二尖瓣的对合不良，从而显现功能性的二尖瓣反流（FMR）；同期，FMR将会进一步加重心脏的前负荷，加速心室的重构，进一步导致二尖瓣反流加重及心功能恶化。此次发布的COAPT科研3年随访结果，延续了其先前1年和2年随访的结论：MitraClip能够明显改善心衰合并功能性二尖瓣返流病人的症状和预后。这提示二尖瓣修复能带来中长时间的连续获益，同期无带来额外的安全性问题；COAPT科研计划有长达5年的随访，期待将来更长时间的科研结果。该项科研结果亦为国内刚起步的经导管二尖瓣修复技术的推广供给自信心和事实依据。

参考文献

3-Year Outcomes of Transcatheter Mitral Valve Repair in Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol, 2021, 77: 1029-1040

将来可期

王利宏专家简介

医学博士、教授、专家医师，博士生导师，浙江省人民医院心内科专家、大内科教研室专家，杭州医学院心血管病科研所所长、内科学教研室专家，浙江省心脑血管疾患临床医学科研中心副专家。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。日前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心率分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省生物医学工程学会心率分会专家委员，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心血管病学分会副专家委员、浙江省医学会心电生理和起搏分会副专家委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当做为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪151人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包含国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第1作者和通信作者在Circulation等杂志发布SCI论文30余篇，以第1完成人得到国家教育部研究优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《中国心脏起搏与心电生理杂志》、《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、International Journal of Cardiology 等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各样心率失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器移植术、左心耳封堵术和先心病、瓣膜病、冠心病介入手术等近万例。

浙江省人民医院心血管内科简介

心内科技术力量浑厚，持有各方面人才。大夫39名（其中博士学位19名，硕士学位18名）；正高职叫作11名，副高职叫作15名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副专家护师2名。日前有112张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，持有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省独一的国家先天性心脏病介入培训基地，同期亦是浙江省仅有的一家同期具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介入手术培训基地的医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT移植技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite3000）医院之一，在没X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏救治急性心肌梗塞泵衰竭。亦是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治疗急性心肌梗死的医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极严重冠心病病人介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，奋斗拯救高危病人的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发布学术论文100余篇，其中包含在国际心血管病科研行业最顶尖的杂志 Circulation、Hypertension、Journal of Hypertension、American Journal of Hypertension、The New England Journal of Medicine等发布SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学科研优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省科学技术进步二等奖、浙江省高等学校研究成果奖三等奖、浙江省中医药科学技术三等奖各1项。