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本文刊于：中华心血管病杂志 2021,49(8) : 839-844
作者：史博群 刘曦 蔡中兴 宋晨曦 王虹剑 尹栋 窦克非 宋卫华
单位：中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院心内科 
摘要
左心室血栓（LVT）是急性心肌梗死（AMI）的一种严重并发症，血栓脱落可诱发系统性栓塞。日前尚没评定抗凝预防或AMI治疗后LVT的随机对照实验发布。随着直接口服抗凝剂的广泛应用，AMI后LVT的治疗变得更加繁杂。本文旨在对AMI后LVT的最新发展做一综述。
左心室血栓（left ventricular thrombus，LVT）是心肌梗死后的一种严重并发症。在血运重建时代，随着经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）、延缓心室重构药品及强力抗栓治疗的广泛应用，这一并发症的出现率已然大大降低［1］，急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）病人LVT的出现率从33%逐步降低到约10%［2］。然则当前关联指南中关于LVT的证据非常有限，且大部分来自初期的观察性科研，关于怎样初期发掘LVT及最佳的抗血栓治疗方法等问题仍然存在争议。本文对AMI后LVT的关联问题进行总结，并提出可行性意见。 1、流行病学
Robinson等［3］共纳入19项急诊PCI后心脏超声诊断LVT的科研（n=10 076），ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）病人LVT的出现率为2.7%，前壁STEMI病人中LVT的出现率为9.1%。这些科研诊断LVT的时间在AMI后的3~90 d。但应用更加敏锐的心脏核磁检测后发掘，在接受PCI治疗的心肌梗死病人中，仍有相当数量的病人显现LVT。Bulluck等［4］共纳入10项急诊PCI后行心脏核磁诊断LVT的科研（n=2 072），STEMI病人中LVT的出现率为6.3%，前壁STEMI病人中LVT的出现率为12.2%。
在出现时间上，有病人在心肌梗死后24 h内即显现LVT，亦有病人在几周或数月随访时发掘LVT。Delewi等［5］用晚期钆加强心脏核磁影像（late gadolinium enhancement cardiac magnetic resonance，LGE-CMR）评定STEMI后的LVT，15%的病人发掘LVT，其中9%是在心肌梗死1周内发掘血栓，而另一6%是在4个月后随访时发掘。Solheim等［6］运用经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）评定前壁STEMI病人的LVT，100例病人中15例发掘LVT，10例出现在1周内，1~4周时与5~12周时新发掘的分别仅有4例和1例。出现时间的很强差异为影像学筛查及适时起步抗凝治疗提出了挑战。 2、危险原因Jiang等［7］及Albaeni等［8］科研发掘前壁心肌梗死、前降支近端闭塞、射血分数减低的心力衰竭、左心室室壁瘤、心尖部运动减低、心房颤动、左心瓣膜病、深静脉血栓形成和酗酒等是心肌梗死后LVT的危险原因。Garg等［9］运用四维血流心脏核磁分析了32例LVT病人，发掘心肌梗死病人全心血液动能减低，心肌梗死合并LVT病人左心室排空显著延迟且减少。在所有影像学标志物中，左心室舒张末期远端心室内A波动能相对下降与LVT关联性最强。3、影像学诊断TTE特异度高（95%~98%），但灵敏度较低（21%~35%）。左心声学造影可清晰表示左心室心内膜边界，在不降低特异高的前提下加强灵敏度（约64%）［10］。诊断LVT最准确的办法是LGE-CMR，其灵敏度为82%~88%，特异度为99%~100%［11］。然而，成本和可及性限制了它的广泛运用。从卫生经济学方向考量，TTE一般是首选的筛查方式［12］。针对哪些LVT形成高危害的病人（如梗死面积很强、再灌注延迟等），应该在入院后24 h内进行［1］。Bulluck等［13］认为高危病人24 h内进行TTE筛查可能为时尚早，Gellen等［14］的一项科研发掘，在AMI后第9~12 d进行LGE-CMR的病人LVT检出率最高（25%），然则该科研中病人无连续进行前瞻性影像。Weinsaft等［10］提出一种筛选算法，倘若TTE下存在下列状况之一：（1）左心室心尖部图像不清晰，（2）存在前壁或心尖节段性室壁运动反常，（3）心尖部室壁运动积分≥5分，可思虑进行左心声学造影或LGE-CMR。Holzknecht等［15］提出了一种临床预测模型（AUC=0.93，95%CI 0.88~0.97，P<0.001），前降支为罪犯血管计2分，经胸心脏超声左心室射血分数<42%计2分，高敏肌钙蛋白峰值超过6 200 ng/L计1分，高敏C反应蛋白峰值超过72 mg/L计2分。总分0~2分为低危害，3~7分为高危害，意见高危害病人行CMR知道诊断。该模型建模数据集较小（n=556），且尚缺乏外边验证。4、LVT的预后道理
LVT与重点心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）危害和死亡率上升关联［16］，不同抗凝治疗方法得到的LVT完全溶解均与死亡率降低相关（HR=0.48，95%CI 0.23~0.98，P=0.039）［17］。Maniwa等［18］对2 301例AMI患者随访5.4年的科研结果表示，存在LVT的AMI病人栓塞出现率高达16.3%，而没LVT的AMI病人栓塞出现率仅为2.9%（P<0.001），LVT为系统性栓塞的独立预测原因（HR=3.98，95%CI 2.04~7.77，P<0.001）。这项科研中26%的病人无接受初期血运重建。初期血运重建可改善左心室功能阻碍，从而降低LVT和关联栓塞的危害。另外，较高的栓塞出现率（16.3%）可能与随访时间较长（5.4年）相关。一项纳入12项观察性科研（n=8 413）的Meta分析表示，在接受急诊PCI治疗的AMI病人中，LVT与栓塞危害增多（6.7%比1.8%，RR=3.97，95%CI 2.68~5.89，P<0.001）及死亡率上升关联（9.0%比5.2%，RR=2.24，95%CI 1.26~3.98，P=0.006）［19］。在急诊PCI和双联抗血小板药品广泛应用的时代，LVT依然使得病人出现栓塞的危害上升近4倍。 5、LVT的预防及治疗策略
1.预防策略：（1）指南举荐：2013年美国心脏学院（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）的STEMI指南举荐STEMI合并前壁心尖部室壁运动减弱或反向运动的病人口服抗凝药来预防LVT的形成［20］。一样，2014年AHA卒中预防指南意见，针对急性前壁STEMI并伴有前壁心尖部室壁运动减弱或反向运动的病人，若有缺血性卒中或短暂性脑缺血爆发，能够抗凝治疗3个月［21］。以上指南举荐证据等级均是C级。2017年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）的STEMI指南并未提及任何预防LVT的策略［22］。指南针对预防性抗凝的举荐级别较低，三联抗栓并不该该常规用于高危病人的LVT预防，不外针对高危病人能够定时复查TTE或LGE-CMR以即时起始抗凝治疗。
（2）临床实验：尽管发掘了许多LVT的高危原因，但在这些高危人群中进行预防可能并没临床获益。HORIZONS-AMI及两项观察性科研显示，口服抗凝药增多流血危害及全因死亡率，LVT出现率及缺血性卒中危害并没显著减低［23, 24］。随机、双盲的COMMANDER HF科研（n=5 022）表示，在基于指南的治疗基本上加用低剂量利伐沙班未能改善射血分数下降以及合并冠心病的慢性心力衰竭病人的复合终点事件出现率（全因死亡、心肌梗死或卒中），但利伐沙班组卒中的出现率显著较低（2%比3%，HR=0.66，95%CI 0.47~0.95）［25］。
Bastiany等［26］旨在探讨前壁心肌梗死后预防LVT及系统性栓塞的系统综述共纳入14项科研（n=2 363），因为科研异质性过大没法进行Meta分析，无令人信服的证据支持PCI术后抗凝与双联抗血小板药品联合来预防LVT。Altintas等［27］比较了氯吡格雷和替格瑞洛双联抗血小板治疗方法（n=641），发掘与氯吡格雷相比，基于替格瑞洛的双联抗血小板治疗LVT出现率低（7.4%比14.0%，P=0.012）。
2.治疗策略：（1）指南举荐：2013年ACC/AHA的STEMI指南意见，针对合并没症状LVT的STEMI病人，在双联抗血小板治疗基本上加用口服抗凝治疗3个月是恰当的，目的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）为2.0~2.5［20］。2014年AHA卒中预防指南举荐的治疗时长与2013年ACC/AHA的STEMI指南类似，目的INR为2.5［21］。2013年ACC/AHA的STEMI指南举荐抗凝治疗3个月的证据来自较早的科研。思虑血栓连续存在及复发的危害，2017年ESC的STEMI指南意见一旦知道诊断LVT，应权衡流血危害与同期行抗血小板治疗的必要性，在多次超声心动图指点下口服抗凝治疗延长至6个月（Ⅱa，C级）［22］。
（2）抗凝治疗时间与血栓复发危害：Maniwa等［18］的回顾性科研共纳入接受PCI治疗的AMI病人1 850例，按照心脏超声、磁共振及左心室造影知道合并LVT的病人92例（5%），对LVT病人给予口服维生素K拮抗剂（vitamin k antagonist，VKA）抗凝治疗（INR目标值1.6~2.6），在5.4年的随访中发掘，适当的抗凝治疗（治疗窗>50%）可明显降低系统性栓塞的出现率（2.9%比18%，P=0.033），且未增多大流血危害（9%比8%，P=0.89）。Lattuca等［17］纳入159例LVT病人的回顾性科研发掘，仅有1/2的LVT病人规范抗凝，且抗凝治疗3个月时仅有2/3的病人血栓完全溶解，提示LVT的抗凝治疗状况堪忧。基线血栓体积较小、非缺血性心脏病与LVT完全溶解关联。在随访过程中发掘14.5%（n=23）的病人LVT体积增大或复发，定性分析表示与治疗依从性差、慢性肾病、活动性恶性肿瘤或血液病相关。另外，在接受超过3个月抗凝治疗的病人中，MACE的出现率较低，提示更长的抗凝时间能够更好地预防栓塞并发症。Leow等［28］的回顾性科研发掘172例LVT病人中有15例（8.7%）显现血栓复发，多原因分析发掘年龄较低、血栓突向腔内是LVT复发的独立预测因子。LVT的复发与缺血性卒中的出现关联。Oh等［29］科研认为LVT的活动性是与血栓初期消失有关的最要紧的参数，LVT消失晚与较差的长时间预后相关。
日前的科研显示，大都数病人经过适当的抗凝治疗血栓可完全溶解，但仍有相当部分病人存在血栓连续存在或复发的可能，超过3个月的抗凝治疗可能临床获益更加多［17，30］。倘若血栓复发，这些病人仍有出现血栓栓塞并发症的危害。因此呢，将来的科研应该筛选出LVT连续存在及复发的预测因子，这将指点临床可否必须延长抗凝疗程以及血栓溶解后连续抗凝的最佳时间。
（3）三联抗栓治疗与流血危害：AMI后常需双联抗血小板治疗，AMI合并LVT的最佳三联抗栓时间尚不知道，三联抗栓治疗的流血危害值得关注。Lattuca等［17］的科研中AMI病人占46.5%，三联抗栓治疗相比双联抗栓治疗（抗血小板加抗凝）可降低MACE出现率（29%比54%），且大流血事件出现率类似（14%比12.5%）。Jones等［31］的科研出现4例（4.1%）大流血，均为接受VKA治疗的LVT病人，其中2例接受三联抗栓治疗，另一2例接受双联抗栓治疗。Iqbal等［32］的科研中38%的病人接受三联抗栓治疗，大流血危害为9.4%，与双联抗栓相比差异没统计学道理。Chen等［19］的系统综述显示LVT合并三联抗栓治疗后栓塞危害仍然高于没LVT组（4.1%比1.8%，RR=2.79，95%CI 1.32~5.91，P=0.007），可能与抗凝治疗不规范相关，但两组死亡率类似（4.1%比5.0%，RR=0.95，95%CI 0.39~2.30，P=0.90）。
（4）直接口服抗凝剂（direct oral anticoagulants，DOAC）在治疗LVT中的功效及临床实验：数项观察性科研比较了DOAC与VKA在治疗LVT上的优劣。Robinson等［33］的多中心队列科研纳入了514例经超声心动图诊断为LVT的病人，结果表示与VKA组（n=300）相比，DOAC组［n=185，阿哌沙班141例（76.2%），利伐沙班46例（24.9%），达比加群9例（4.9%）］缺血性卒中和全身性栓塞的危害更高（HR=2.64，95%CI 1.28~5.43，P=0.01）。Bass等［34］的科研是迄今为止探讨DOAC对LVT疗效的规模最大的多中心科研（DOAC组n=180，VKA组n=769），两组卒中（7.8%比11.7%，P=0.524）、系统性栓塞（33.1%比30.6%，P=0.524）、GUSTO流血（11.1%比7.8%，P=0.397）差异没统计学道理，但VKA组输血比例高（25.8%比13.9%，P<0.001）。
Cochran等［35］的Meta分析纳入了6项观察性科研（DOAC组n=408，VKA组n=1 207），两组在血栓未溶解（OR=0.61，95%CI 0.26~1.41）、栓塞事件（OR=1.24，95%CI 0.90~1.69）、流血事件（OR=1.13，95%CI 0.74~1.72）方面差异没统计学道理（P>0.05）。日前比较DOAC及VKA治疗LVT的科研均为观察性科研（表1）［17，31-41］，仅有两项小规模观察性科研提示在治疗LVT方面，DOAC的有效性及安全性优于VKA［31，36］。
（点击查看大图）
有两项随机对照实验正在进行，旨在比较阿哌沙班和华法林治疗LVT的有效性和安全性，但仅仅纳入了50例（临床实验注册号NCT03232398）和40例病人（临床实验注册号NCT02982590）［42］。南京医科大学的一项科研（临床实验注册号NCT03415386）拟纳入120例LVT病人，旨在比较达比加群和华法林在血栓溶解率上的差异。中国医学科学院阜外医院的一项单臂科研（临床实验注册号ChiCTR2000038963）拟纳入60例病人，探索利伐沙班治疗LVT 12周的血栓溶解率。
值得期待的是正在招募病人的EARLY-MYO-LVT科研（临床实验注册号NCT03764241），该科研拟纳入280例STEMI合并LVT的病人，随机给予双联抗血小板加用利伐沙班或华法林治疗，重点疗效终点为血栓溶解的出现率，重点安全终点为大流血事件的出现率［43］。
综上所述，尽管PCI和药品治疗AMI取得了发展，但LVT的形成仍然是AMI后一个拥有挑战性的并发症。针对LVT形成高危害的病人，三联抗栓治疗不该常规应用，基于替格瑞洛的双联抗血小板治疗可明显减低LVT的出现率，并能够多次复查超声以即时起始抗凝治疗。针对已然发掘LVT的病人，应权衡流血危害与同期行抗血小板治疗的必要性，在多次超声指点下适当延长口服抗凝药应用时间。因为非流血性不良事件而不可耐受VKA时，可思虑DOAC治疗。正在进行的不同治疗方法的临床科研将为LVT的最佳抗栓治疗策略供给依据。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
思考题（单选题）
1.下列均为心肌梗死后左心室血栓的危险原因，除了（ ）
A.前壁心肌梗死
B.前降支近端闭塞
C.射血分数保存的心力衰竭
D.左心室室壁瘤
2.从卫生经济学方向考量，左心室血栓首选的筛查方式是（ ）
A.经胸心脏超声
B.经食道心脏超声
C.心脏核磁
D.心脏CT
3.左心室血栓脱落可导致系统性栓塞，除了（ ）
A.脑栓塞
B.肺栓塞
C.下肢动脉栓塞
D.肠系膜上动脉栓塞
4.关于左心室血栓预防策略，下列说法正确的是（ ）
A.指南举荐直接口服抗凝剂（DOAC）预防性抗凝减少左心室血栓的形成
B.针对高危病人能够定时复查经胸超声心动图或晚期钆加强心脏核磁影像（LGE-CMR）以即时起始抗凝治疗
C.COMMANDER HF科研表示，在基于指南的治疗基本上加用低剂量利伐沙班可改善射血分数下降以及合并冠心病的慢性心力衰竭病人的复合终点事件出现率
D.基于替格瑞洛的双联抗血小板治疗可完全预防左心室血栓的出现
5.关于左心室血栓抗凝治疗下列说法正确的是（ ）
A.左心室血栓出现栓塞危害较低，没需抗凝治疗
B.现有科研证明DOAC的有效性及安全性均优于华法林
C.尚没足够的循证医学证据证明DOAC的有效性及安全性优于华法林
D.经过3个月抗凝治疗，血栓均可完全溶解
2021 年7 期“继续教育园地”栏目第1 篇，题为《冠心病遗传学的科研发展与临床转化》，思考题答案：1D、2C、3B、4B、5D；第2 篇，题为《成人身体活动与心血管疾患的关系》，思考题答案：1B、2C、3D、4A、5C 参与方式
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参考文献（略）
会议报名｜中华心血管临床研究能力提高培训项目（青岛站）：2021年10月16～17日
优秀病例征集|中国临床案例成果数据库优秀临床案例成果征集遴选活动的通告
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作者须知
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发表于 2024-6-8 00:02:39
