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医学联络官俱乐部Medical Liaison officer Club 
基本知识
概念：心力衰尽是一个综合症，指的是因为心脏功能反常，而不可维持足够的心排出量满足组织代谢需求的一种病理生理状态。
（一）心力衰尽的基本病因
1.心肌收缩力减弱 心肌炎、心肌病和冠心病等。
2.后负荷（压力负荷）增多 高血压、主动脉瓣狭窄（左心室）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室）等。
3.前负荷（容量负荷）增多 二尖瓣狭窄、三尖瓣狭窄、二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺失、室间隔缺失和代谢需求增多的疾患（甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。
（二）心力衰尽的诱因 感染（呼气道感染是最平常，最要紧的诱因）、心率失常和治疗欠妥依次是心力衰尽最重点的诱因。
（三）心力衰尽的临床类型
1.急性和慢性心力衰尽 急性心衰以左心衰为平常，发病急，常有诱因，重点表现为急性肺水肿。慢性心衰呈慢性经过以右心衰或全心衰，其间可有好转和急性加重，大多伴有水钠潴留、内脏淤血和水肿。
2.按心力衰尽的出现部位 ①左心衰：特征是肺淤血；②右心衰：特征是循环淤血；③全心衰：以上二者皆有。
（四）病理生理 心肌舒缩功能出现阻碍时，最基本问题是心排血量下降，导致血流动力学阻碍，维持心脏功能的每一个代偿机制的代偿能力都是有限的，长时间维持最后出现失代偿，就可导致心衰。
（五）心功能分级[美国纽约心脏病学会（NYHA）的分级方法] 按照病人的自觉的活动能力划分为4级：
Ⅰ级：病人身患心脏病，但活动量不受限制，平时通常活动不导致疲乏、心悸、呼气困难或心绞痛。
Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：心脏病病人的体力活动受到轻度限制，休憩时没自觉症状，但平时通常活动下可显现疲乏、心悸、呼气困难或心绞痛。
Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：心脏病病人的体力活动显著受限，<平时的通常活动就可导致以上症状。
Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：心脏病患者不可从事任何体力活动。休憩状态下亦显现心衰的症状，体力活动后加重。
急性心肌梗死导致泵衰尽的Killip分级。
急性心肌梗死导致的心力衰尽叫作为“泵衰尽”，采用Killip分级法：
Ⅰ级：尚没显著的心力衰尽。
Ⅱ级：有左心衰尽，肺部啰音<50％肺野。
Ⅲ级：肺部有啰音，且啰音的范围大于1/2肺野（急性肺水肿）。
Ⅳ级：心源性休克，有不同周期和程度的血流动力学变化。
慢性心力衰尽
（一）临床表现
1.低心输出量的表现 ①疲劳、没力、倦怠；②劳动耐量下降；③夜尿次数增加、少尿；④焦虑、头痛、失眠。
2.左心衰尽 重点表现为肺淤血、肺水肿（这是最先导致的病变）和心排量降低。
（1）症状：①程度不同的呼气困难：左心衰最早显现的是劳力性呼气困难；夜间阵发性呼气困难又叫作心源性哮喘，为了减轻呼气困难常采取的半坐位或坐位即端坐呼气，左心衰呼气困难最严重的形式是急性肺水肿；②咳嗽，咳白色浆液泡泡状痰、痰中带血丝；亦可导致大咯血；③乏力、疲倦、头昏、心慌；少尿及肾功能损害症状。
（2）体征：除基本心脏病固有体征外，病人通常均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。两肺部湿性啰音：特点为平常于两肺底，并随体位变化而变化。
3.右心衰尽 以体循环淤血的表现为主。右心衰由肺动脉高压导致，平常者有肺心病及二尖瓣狭窄晚期。（1）症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最平常的症状。继发于左心衰或单纯性的右心衰均可有劳力性呼气困难的症状。
（2）体征：①身体下垂部位水肿为其特征，常为对叫作性可压陷性。通常来讲，常卧床病人，对叫作性双下肢凹陷性水肿为右心衰尽较早显现的临床表现。右心衰尽时产生水肿的始动原因是毛细血管滤过压升高。胸腔积液多见于全心衰时，以双侧为多见，单侧则以右侧更为多见。②肝脏肿大并常伴压痛。心源性肝硬化晚期可显现黄疸、肝功能受损及海量腹腔积液；③除基本心脏病的相应体征外，右心室明显扩大而显现三尖瓣关闭不全的杂音。
②肝、颈静脉回流征阳性是右心衰尽病人最平常的体征。③肝脏肿大并常伴压痛。心源性肝硬化晚期可显现黄疸、肝功能受损及海量腹水。④除基本心脏病的相应体征外，右心衰尽病人最有诊断道理的体征是胸骨左缘3～4肋间闻及舒张期奔马律，因为舒张期右室充盈，血液冲击衰尽的右室壁出现震动产生。与左心衰尽时闻及左室舒张期奔马律的临床道理同样。右心衰尽时如合并肺动脉高压能够有P2亢进，如合并三尖瓣相对性关闭不全，可闻及胸骨左缘3—4肋间的收缩期杂音，但均不是右心衰尽所特异的体征。4.全心衰尽 继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰显现之后，右心排量减少，因此呢阵发性夜间呼气困难等肺淤血表现反较单纯性左心衰尽时减轻。
5.并发症 ①心率失常；②电解质：错乱低钾较平常；③淤血肝，严重者可出现心源性肝硬化；④血栓栓塞：可引起肺栓塞。
实验室检测：
心钠肽由心房合成份泌，心衰时心房压升高，心钠肽分泌增多，有助于诊断心衰。
X线检测：心脏的体积和外形的动态变化、肺淤血的有没。
超声心动图：比X线检测更准确。
放射性核素检测。心-肺吸氧运动实验.有创血流动力学检测。
（二）诊断与鉴别诊断
1.诊断 心力衰尽的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检测而做出的。首要应有知道的器质性心脏病的诊断。左心衰尽的肺淤血导致不同程度的呼气困难，右心衰尽的体循环淤血导致的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断右心衰的要紧依据。2.鉴别诊断
（1）支气管哮喘：左心衰尽夜间阵发性呼气困难（即心源性哮喘）多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，爆发时必要坐起，重症者肺部有干湿性啰音，乃至咳粉红色泡泡痰；支气管哮喘多见于青少年有过敏史，爆发时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼气困难常可缓解。
（2）心包积液、缩窄性心包炎时，一样能够导致颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，按照病史，心脏及周边血管体征可鉴别，超声心动图检测可得以确诊。
（3）肝硬化腹腔积液伴下肢水肿与慢性右心衰尽鉴别时，除基本心脏病体征助于鉴别外，非心源性肝硬化不会显现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。
（三）治疗办法
1.通常治疗 （1）去除病因：针对基本心脏病进行治疗，如掌控高血压，增多缺血心肌的血供，纠正瓣膜结构的反常等；同期重视消除心力衰尽的诱因，感染、快速心率失常和治疗欠妥是最平常的诱因，应重视识别和治疗。 （2）膳食：适当的热量摄入，以防出现肥壮；掌控水钠摄入，对严重心力衰尽者24小时液体摄入量应＜1000～1500ml。 （3）休憩：避免体力过劳和精神刺激，但不宜长时间卧床，应进行适量的活动。2.药品治疗：基本用4大类药。 （1）利尿剂的应用：利尿剂仍是治疗心衰的重点药品，它能缓解心力衰尽的“充血”症状，疗效确切而快速。按照利尿剂功效部位的不同，分为3类：①袢利尿剂：这类药品重点有呋塞米（速尿），用法为20～40mg次，1～3次/d，或20～40mg/次静脉注射，有时用量可高达1000mg/d。这类药品的利尿功效最强，即使在肾小球滤过率低下时也有显著的利尿剂功效。是改善急性左心衰尽症状最有效的药品。②噻嗪类利尿剂：表率制剂有氢氯噻嗪（双氢克尿塞），用法为25mg/次，1～3次/d；这类药品功效时间长，但利尿效果不如袢利尿剂，并且依赖于肾小球滤过率。（高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢、钾低）③保钾利尿剂：重点药品有螺内酯（安体舒通），用法为20～40mg/次，3～4次/d；氨苯蝶啶用法50～100mg/次，1～3次/d，这类药品功效相对较弱，但拥有保钾（抑制H+-K+交换）功效，或有直接对抗醛固酮的功效，常与其他利尿药品联合运用。长时间应用可致高血钾，肾功能不全慎用。 （2）血管扩张剂：扩血管药品用于治疗慢性心衰是治疗学上的里程碑。①硝普钠：同期扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。重点用于以心排出量降低、左室充盈压和体循环阻力升高为特征的晚期心力衰尽患者，如高血压性心衰。用法为静脉滴注，初始剂量为0.3μg/（公斤/ min），而后按照血压反应缓慢增多剂量，最大剂量不可超过5μg/（公斤/min）。最平常的副功效是低血压。大剂量，尤其是伴有肾功能不全时，易出现硫氰酸盐或氰化物中毒。②硝酸酯类：重点扩张静脉和肺小动脉。口服制剂有硝酸甘油0.5mg含服；二硝酸异山梨酯20mg，2次/日；单硝酸异山梨酯20mg，2次/日，此药生物利用度高，功效连续时间长。但运用时要重视夜晚最少保持数小时“没硝酸酯类药品期”，这般有可能避免硝酸酯类耐药。硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖液250ml中静滴，初始滴速为10μg/（公斤 min），可逐步递增5～10μg/（公斤 min），重视反射性心动过速及低血压。（通常的药品剂量都不必须记忆,这是一个极要紧的常用药,剂量要牢记）硝酸甘油与普萘洛尔合用产生的协同功效降低心肌耗氧量。严重二尖瓣狭窄合并心功能不全不宜用血管扩张剂治疗。
③血管紧张素转换酶控制剂（ACEI）：重点功能是控制循环中及局部组织中血管紧张素Ⅱ的生成，兼有扩张小动脉和静脉的功效。能缓解消除症状，改善血流动力学变化与左室功能，逆转左室肥厚，加强运动耐力。治疗慢性心功能不全和逆转心肌肥厚并能降低病死率。更为要紧的是其降低病死率的功效优于单纯血管扩张剂，宜首要选择，但不宜用于伴严重肾衰尽、双侧肾动脉狭窄和低血压的病人。最重点的副功效是低血压，尤其是首剂低血压反应，故应重视监测血压，肾功能和血钾。通常不与钾盐或保钾利尿剂合用，以避免出现高钾血症。另一咳嗽是这类药品最平常的副功效。
（3）洋地黄类药品：是治疗心力衰尽的重点药品，为正性肌力药品。 洋地黄类药品功效机理：加强心肌收缩力（正性肌力功效）：经过对心肌细胞膜钠-钾-ATP酶的控制功效，使细胞内钠离子水平上升，转而促进Na+-Ca2+交换，加强细胞内Ca2+水平；减慢心率（负性频率功效）：消除反射性交感神经张力过高，使迷走神经张力加强，从而使心率减慢；减慢传导（负性传导功效）。治疗量时可降低SNS和RAS的活性。①常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d， 约经5个半衰期（5～7天）后达到稳态治疗血浓度。毛花甘丙（西地兰）注射剂0.2～0.4mg/次，按照病情可重复运用多次，24小时总量1.0～1.6mg静注；毒毛花苷K注射剂0.25～0.5mg/次，静注。②适应征：中、重度收缩性心力衰尽病人，对心室率快速的心房颤动病人尤其有效。③不宜应用的状况：洋地黄中毒时禁用；血钾小于3.5mmol/L，心率小于60次/分，预激综合症合并心房颤动；二度或高度房室传导阻滞；病态窦房结综合症，尤其是老年人；单纯性舒张性心力衰尽如肥厚型心肌病；单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心率而没右心衰尽的病人；急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和）心腔扩大。④影响剂量的原因：老年人、心肌缺血缺氧或有急性病变（如急性心肌梗死、肺心病、急性弥漫性心肌炎）、重度心力衰尽、低钾血症或（和）低镁血症。肾功能衰退等状况，对洋地黄类药品较敏锐，应予减少应用。⑤与其他药品的相互功效：非常多药品奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮等与地高辛合用时，后者血清浓度可上升70%～100%，宜将地高辛剂量减半应用。治疗溃疡病的制酸剂可减弱地高辛的功效，宜掰开吃下。⑥洋地黄毒性反应：洋地黄中毒的症状：（常考！）
洋地黄中毒的症状：A胃肠道反应：食欲不振最早显现，继以恶心、呕吐，属中枢性B神经系统表现：如头痛、忧郁、没力、视力模糊、（色视）黄视或绿视等C心脏毒性：重点表现为各样类型的心率失常（最平常的表现），最平常者为室性期前收缩，多表现为室性二联律、三联律、交界性逸搏心率和非阵发性交界性心动过速、房性期前收缩、房颤及房室传导阻滞等，快速性心率失常又伴有房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现D慢性房颤病人在用洋地黄时期心室率忽然变得规则时，应警觉中毒的可能；E地高辛的血药浓度为1.0～2.0μg/ml.洋地黄中毒的治疗办法：①初期治疗和即时停药是治疗重要；②显现快速性心率失常可应用苯妥英钠（用于阵发性室性心动过速）或利多卡因（用于室性心动过速）；显现缓慢性心率失常可应用阿托品；③异位快速性心率失常伴低钾血症时，可予钾盐静脉点滴，房室传导阻滞者禁用；④多种办法没效时，可思虑小能量直流电复律（通常属禁忌，因可致室颤）；⑤缓慢性心率失常者，可用阿托品治疗 6.运用地高辛特异性抗体。
（4）其他正性肌力药品：为终末期心力衰尽者的非胃肠道用药，通常仅在心脏移植或心力衰尽急性恶化时短期运用。
1）①多巴酚丁胺：是多巴胺的衍生物，拥有剧烈的选取性β1受体功效，可使心肌收缩力增多，仅有静脉制剂，可产生短期显著的动力学效果。多巴胺小剂量时可增多肾血流量，使尿量增多；大剂量时可减少肾血流量，使尿量减少。直接激动心脏βl受体激动血管平滑肌多巴胺受体，对血管平滑肌β2受体功效很弱，直接促进去甲肾上腺素释放。该药可增多心室性失常和死亡率。
2）米力农：为磷酸二酯酶控制剂。因其有增多心脏猝死的可能性，不宜长时间用于心衰的治疗。
3）钙增敏剂：如Levosimendan，它能降低急性心肌梗死后3天～6月的病死率，安全性优于多巴酚丁胺。
（5）β-阻断剂：所有慢性收缩性心力衰尽，NYHA II～III级病情稳定以及没症状性心力衰尽，或NYHAⅠ级（LVEF少于40%）病人均必要应用β-阻断剂，且需终身运用。NYHAⅣ级病人禁用，需待病情稳定后，在严密监护下运用。应在在利尿剂和血管紧张素转换酶控制剂的基本上，加用β-阻断剂。用于心力衰尽治疗的β-阻断剂类药品为比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛三种，其他的该类药品未证明有效。 以上三种药品治疗心衰的机制重点为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β－肾上腺素能受体。卡维地洛是一种多功效的神经体液拮抗剂，拥有非选取性α阻滞、β阻滞功效，还有扩张血管和抗氧化特性。治疗过程中应从小剂量起始，缓慢递增，尽可能达到靶剂量。重点副功效为心肌控制，心衰恶化、诱发哮喘和外周血管收缩。（6）抗心率失常：重点用于合并房颤、非阵发性或阵发性室性心动过速。因为Ⅰ类抗心率失常药品（如心率平）有显著的致心率失常功效，以及不良的血流动力学效应，因此应尽可能避免运用。Ⅲ类抗心率失常药品，如胺碘酮。
（7）抗凝治疗：可按照基本疾患和临床表现运用阿司匹林、肝素等，但长时间运用这些药品对心力衰尽的影响仍需进一步的观察。
（四）顽固性心力衰尽的定义及对策 顽固性心力衰尽指的是经常规休憩，限制水钠摄入，给予利尿剂和强心剂后，心力衰尽仍难以掌控者。顽固性心力衰尽，可能是多原因导致的，病人在各方面要与医护协同，尤其是严格限制水钠摄入。要治愈顽固性心力衰尽，必须一按时间的观察和药品调节，不可操之过急。经正规、系统治疗没效者可思虑心脏移植或心肺联合移植治疗。
急性心力衰尽
（一）急性心力衰尽病因 急性心力衰尽指的是因为急性心脏病变引起的心排血量急骤降低引起的组织器官灌注不足和急性淤血综合症。平常的病因包含：
1.急性心肌缺血或梗死。
2.急性心肌梗死合并症：乳头肌断裂导致的急性二尖瓣反流、室间隔穿孔、心脏游离破裂和心脏压塞。
3.急性瓣膜穿孔（二尖瓣或主动脉瓣）。
4.掌控欠佳的严重高血压。
5.心肌炎。6.连续性心率失常。7.急性肺栓塞。
（二）临床表现 最平常的临床表现为急性肺水肿，表现为：
1.突发极度的气急和焦虑，有濒死感（呼气频率30～40次/分）。
2.咳嗽，咯粉红色泡泡痰。
3.呼气加快，大汗，皮肤冰冷，苍白，发绀；（血压起始时有一过性上升，随后下降）。
4.双肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。
5.P2亢进，可闻及S3。
（三）急性左心衰尽的救治办法
1.病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
2.高流量氧气吸入（10～20ml/min纯氧吸入），并应在湿化瓶中放入酒精或有机硅消泡剂。
3.吗啡3～5mg，静脉注射，仍是治疗急性肺水肿极为有效的办法；（使病人镇静、减少躁动所带来的额外心脏包袱，同期拥有小血管舒张功能而减轻心脏负荷）。但对伴有颅内流血、神志阻碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。年老体弱者减少。
4.呋塞米（速尿）20～40mg静注，在2min内推完，是重点的治疗办法。
5.应用血管扩张剂，（教材）可选择硝普钠（含有氢化物用药时间不宜超过24小时）或硝酸甘油静滴，硝普钠初始量20～40μg/min，每5min，增多5μg/min。维持量300μg/min；硝酸甘油初始量5～10μg/min。每3min增量5μg/min维持量50～100μg/min，直至肺水肿缓解或动脉收缩压降至100mmHg，如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。
6.洋地黄类药品 毛花苷丙0.4mg，静脉注射，是改善急性左心衰最有效的药品。适用于心房颤动伴快速心室率或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心率者。
7.氨茶碱0.25g以葡萄糖水稀释后缓慢静脉推注，对解除支气管痉挛尤其有效，同期有正性肌力功效，扩张外周血管和利尿功效。
8.四肢轮流结扎降低前负荷。
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发表于 2024-5-31 11:10:19