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讨论
我国肝癌病人手术指征包含肝脏功能相对较好的CNLCⅠa期、Ⅰb期以及Ⅱa期肝癌病人；就CNLCⅡb期肝癌的病人来讲，若是肿瘤仅在相同的一边，能够在同一时间内切除必定区域中所有的病灶［1］。限制手术的重点原因包含肝内多发病灶或病灶巨大、肝内外转移、癌栓侵及大血管、肝功能不全、余肝体积不足等［1，4］。针对晚期多发肿瘤或存在肝外转移等发展期肝癌，根据现周期的数据和指南，几乎无任何手术的可能或能够根治性切除的几率较低［1］。随着靶向治疗、免疫治疗和肝动脉灌注化疗（hepatic artery infusion chemotherapy，HAIC）区别程度的发展，人们起始尝试采用综合治疗的方式去寻求发展期肝癌的手术机会。Zhang等［8］的科研中，831例不可切除性肝癌病人接受TACE治疗，43例治疗有效接受肝切除术，术后五年存活率为26%（P=0.019）。
现有科研尚没法证实哪一类不可切除肝癌病人经过综合疗法可得到较好疗效。本科研6例综合治疗有效的病人多为合并门静脉癌栓或肝内多发转移。其中，门静脉癌栓病人在TACE联合全身治疗中表示出不错的治疗效果；肝内多发转移病人在综合治疗中，以治疗前后的病灶数量差异和病灶直径差异做为疗效判定依据表示综合治疗有效。合并脉管癌栓病人在转化治疗后评定降期或CNLCⅢa期，可将手术切除做为治疗方式。针对晚期肝癌病人，综合治疗方法日前尚没知道存在统一指标，区别科研的综合治疗后成功实现手术率存在差异［9, 10, 11］。然则总体趋势是联合治疗转化率高于单一治疗，局部联合系统治疗有效率高于局部联合局部或靶向联合免疫。
本科研选择的6例成功实现转化手术病人采用的策略重点为系统治疗联合局部治疗为主，其中3例病人采用局部TACE联合靶向和免疫治疗办法。全身治疗与局部治疗的联合能够取得比单一治疗更好的效果，一方面可能是因为联合疗法的治疗机制拥有协同性，另一方面可能与联合疗法使局部病灶得到控制或消除，降低了病人的全身肿瘤负荷相关。三联+四联的治疗方法在临床实践中的良好效果对晚期肝癌治疗办法选取拥有良好的导向功效。
晚期肝癌病人综合治疗时间通常意见4~6周期，倘若超过半年必要对病人治疗效果进行全面评估，并探讨是不是必须采用其他治疗方法。在Tomaseuo等［9］的科研中，对纳入的中晚期肝癌病人平均进行了6个月的仑伐替尼治疗，手术机会选取在最后1次治疗结束后1~8周，术后未见显著并发症。笔者认为，晚期不可切除肝癌病人在分子靶向治疗、免疫治疗、组合治疗后实现了降期和转化效果，意见行积极的手术切除，一方面经过全身系统的综合治疗，可增多免疫激活T细胞接触新的肿瘤抗原的机会［12, 13］，另一方面肿瘤处在影像学CR周期，即时清除坏死或有活性的肿瘤细胞达到到病理学诊断标准［14］。
本组6例病人手术机会选取重点基于以下要求：（1）肿瘤病灶经过mREST标准评定应达到PR，手术可能带来获益更大；（2）AFP较前显著下降或治疗前后AFP未见显著反常上升；（3）门静脉癌栓失活退缩；（4）手术切除达到到R0切除-宽切缘、R0切除后可保准足够肝功能；（5）没其他手术禁忌证等。综合治疗之后，6例病人的肝脏原发性肿瘤细胞数量明显减少，病灶体积大幅萎缩、肿瘤组织中心坏死，满足PR效果。在原发性肝癌肿瘤标记物下降幅度评估方面，一般以AFP做为识别特异性肿瘤的要紧标记物，6例成功实现手术切除的病人在综合治疗过程中，肿瘤标记物AFP呈现显著下降或较前未见显著上升。多原因分析科研显示，术前AFP过高（>1 085 μg/L）是影响肝切除术后初期死亡率的独立危险原因［15］。
常规肝癌手术切除的方式重点为解剖性与非解剖性切除两种形式，国内专家在手术切除方面认为在切缘为阴性的状况下，以解剖性切除为主；肝功能损失很强和残余肝脏体积（future liver remnant，FLR）不睬想的病人，可行非解剖性肝切除［16］
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发表于 2024-6-27 09:38:38
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