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源自 | 公众号“陈净医生”
据述每年，因为医院的系统性漏洞引起死亡的人数非常多。
我就从今天病房出现的一件小事，来讲说医院有多少漏洞。
我有个病人糖尿病无好好掌控，药亦不吃，胰岛素亦不打，引起糖尿病足溃烂截肢。住院以后，从大夫到营养师到糖尿病教育专员，轮番教育了他一番，让他必定要好好按时吃药。咱们给他新增多了二甲双胍。二甲双胍的重点副功效是胃肠道副反应，因此在加药以后必须观察有无副功效。这个药吃了以后，病人的血糖掌控的很不错，亦无什么胃肠道副反应，于是准备择日出院了。
倘若一切顺利，其实就啥事亦无了。然则病人一听到要出院，就高兴的放开肚皮吃各样汉堡。于是血糖飙升，在出院前一天，因为血糖太高，二甲双胍的量增多了1倍，从500mg变成为了1000mg。
大都数状况下，1000mg的二甲双胍病人亦会耐受的很好，通常不会显现什么副反应。然则偏偏在出院当天，病人跟我说吃了二甲双胍以后，显现了恶心、呕吐等胃肠道反应。于是二甲双胍在出院当天从1000mg减到500mg。
这个医院的常规是，出院前一天，把出院要带的药都要开处方准备好。因此病人的药是根据每顿1000mg来准备的。出院当天，我临时把1000mg减到500mg了。
正常状况下，倘若只是药品剂量减半，其实亦没什么，就告诉病人剂量减半，例如说原来吃一片，此刻吃半片，就好了。然则好巧不巧，药店发掘，二甲双胍有1000mg一片和500mg一片的。原来是根据1000mg一片来准备的，此刻减成为了500mg，把1000mg一片的掰成两半有点不方便，于是说要改成500mg一片的。
正常状况下，同种药品不同剂型，在大都数药店，药剂师都能够自己做决定。没想到在这个医院，药品的详细一片多少量的剂型，药剂师都不可擅自做主，必须大夫改处方。
改就改吧，于是我就从1000mg一片改成为了500mg一片的。那样一改，药店又要重新准备药。
正常状况下，重新准备亦花不了几分钟。然则好巧不巧，药剂师没端端又发短信问了我一句：为何病人从每顿1000mg减到500mg了？其实我在病历里写的清清楚楚，由于病人显现了消化道反应，才减了量。然则药剂师无看病历，况且还在始终在等我的回复，无回复她就不出药。
正常状况下，我都会看我的手机，即时回复医院的短信。然则好巧不巧，我当时有一个病情非常重的病人必须联系多科会诊，等我打完一通tel再看短信，已然是一个小时以后了。
一般状况下亦没事，由于病人都是要等药剂师发完药、护士领完药回来以后跟病人核对，才可让病人出院离开病房。
然则好巧不巧，当天负责的护士有点糊涂，亦有点懒惰，不愿意跑腿帮病人去药店领药，而是让病人自己直接去药店领药。
正常状况下，倘若药剂师跟病人说一句，让他等二甲双胍，病人应该不会拒绝。然则好巧不巧，病人去到药店，药剂师把除了二甲双胍以外的其他的药都交给病人了，亦无跟病人说，还差一味药。病人就以为所有的药都给他了，于是从药店领完药，他亦没回病房跟护士核对，就直接出院了。
等我忙完看到短信、回复药剂师、药剂师配好药，再找病人，发掘病人已然不在病房了。
正常状况下，病人在电子病历系统Epic里面都留有联系方式，病人出院了亦能够经过tel联系他来病房领药。然则好巧不巧，病人在Epic里面留了假的联系方式。由于他多次不听医嘱擅自出院，为了不让医院轻易找到他，就无留真实的联系方式。
于是一个糖尿病病人，在住院以后被医护人员三番五次教育要好好吃药的状况下，竟由于医院全部系统的种种漏洞，无拿到糖尿病的药，就出院了。
正常状况下，Epic系统里面的tel是必须病例管理人员进一步核实的，然则种种原由，在他住院的那样多天里，病例管理人员都无去核实他的联系方式。
那无联系方式怎么办呢？
我看到他还有个家庭住址，亦不确定是不是真实的位置，想着实在不行就下班顺路给他送药过去了。忽然灵机一动，用我在霍普金斯的Epic来搜，找到了这个病人的病历资料，而后一页一页的翻，最终从某年某月的老黄历里找到了他真实的联系tel。
我给他打tel过去，把他吓一跳，他没想到留了个假tel医院都能找到他。跟他说了他的药没拿，他感激涕零，说要回来拿药。
正常状况下，他回来拿药就啥事无了。然则别忘了他是下肢截肢的，他自己一个人开车回来拿药，单腿没法落车进医院，只能停车在医院，而后还得找个人给他送到停车场。（为啥单腿还能开车？这个肯定是不合法的，只是在车上警察估计亦看不到他是一条腿还是两条腿，就那样糊弄过关了）。
我联系好药店，让药店找个人，在他回来以后，给他送药送到停车场。
倘若一切正常，药店有个专门跑腿的，然则好巧不巧，今天那个跑腿的辞职了。于是药剂师说她会自己送过去。才算处理了这个问题。
感慨一下：这个医院的设置系统漏洞太多了！就像是瑞士奶酪的各样洞洞，事故的出现必定是一层一层疏漏累积的结果。
而一个好的医院系统，就要设置足够的安全屏障，即便在各样人为原因，人为过失的漏洞下，都没法击穿，才可叫好的医疗系统。返回外链论坛：http://www.fok120.com/，查看更加多
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发表于 2024-6-26 02:58:30
