为了响应《“健康中国2030”规划纲要》，实现我国全民消化肿瘤早诊早治，《肿瘤综合治疗电子杂志》设立“齐力荟聚-消化肿瘤频道”，聚焦消化肿瘤病人的诊断治疗。旨在报告国内前瞻性、创新性和高学术水平的关于消化道肿瘤防治的临床应用和基本科研，把握学术发展动向，促进学术交流，整体加强国内消化肿瘤防治的临床与科研水平，结合国内科研特殊，以及国内临床规范制度，推动消化肿瘤防治的进步，普及推广临床规范化诊疗。
▶▶沈琳教授寄语：“齐力荟聚-消化肿瘤频道”。
01 专家访谈
专家简介 
Q1：基于日前临床和PhI/II实验的结果，咱们应怎样探索在微卫星稳定（MSS）型晚期肠癌病人中免疫治疗的应用策略及实践？
截止日前，相关科研结果表示单药免疫治疗在MSS型晚期肠癌治疗中效果欠佳。从机制方向来看，免疫治疗联合抗血管药品治疗晚期结直肠癌效果较好，能够使肿瘤的微环境从免疫控制转换为免疫支持。
受到REGONIVO科研的启发，国内外持续开展了抗血管生成药品联合免疫控制剂的关联实验，科研数据表示，不同的免疫治疗联合抗血管药品治疗方法，其有效率在15%上下。因为临床中针对晚期后线的肠癌病人还缺乏有效率较高的治疗办法，因此日前临床实践中仍在保持尝试应用抗血管生成药品联合免疫检测点控制剂的组合模式，除此之外，亦会思虑免疫治疗联合化疗药品。
关联科研表示，针对RAS突变的肠癌病人，采用双免疫联合化疗的方式，约25%的病人能够达到完全缓解，效果可观，这为后续治疗供给了期盼。由此来看，双免疫联合化疗在将来可能是一个新的晚期肠癌治疗的探索方向。另外，肠癌标准治疗联合其他方式（如联合趋化因子、TM3或转化生长因子-β等改变肿瘤微环境的信号通路功效因子）仍在探索尝试中，相信应用前景广阔，将来可期。
Q2：基于日前抗EGFR单抗免疫介导机制及联合免疫治疗的临床科研数据（CAVE科研等），咱们应怎样进一步探索抗EGFR单抗联合免疫治疗在晚期结直肠癌的临床应用？
要探索抗EGFR单抗联合免疫治疗在晚期结直肠癌的临床应用，需针对MSS型结直肠癌进行更加深入、精细的分析，将MSS型结直肠癌病人分为RAS突变型肠癌和RAS野生型肠癌，其中RAS突变型肠癌的治疗方法还在进一步探讨、尝试中。针对RAS野生型结直肠癌病人，日前一线标准治疗方法为西妥昔单抗联合化疗，客观缓解率（ORR）较高。
针针对RAS野生型肠癌在西妥昔单抗联合化疗基本上，再加免疫治疗，能否进一步提高疗效、延长没发展存活（PFS）时间，这是临床一线治疗正在探索的事情。2020年ESMO年会颁布了一项CAVEII期临床科研，提示抗EGFR单抗联合免疫治疗三线“再挑战”治疗RAS野生MSS型mCRC病人安全、有效且耐受性佳。这一科研亦给临床带来必定启示，若三线结直肠癌基因检测结果仍为RAS野生型，西妥昔单抗联合免疫治疗可能为病人带来更加多获益。
Q3：2022年CACA-RC指南根据一系列科研发展，举荐曲氟尿苷替匹嘧啶片（TAS-102）+贝伐珠单抗做为晚期不可切除直肠癌一线治疗方法。请您结合关联科研谈谈曲氟尿苷替匹嘧啶片做为晚期不可切除结直肠癌的一线用药拥有怎么样的优良？
晚期结直肠癌依然是困惑结直肠肿瘤治疗的瓶颈问题。晚期结直肠癌的出现一般预示着预后相对较差、病人存活期不长，但依然有治愈的可能，关系到临床治疗用药方法的决策。
晚期mCRC的标准化疗方法在指南中是以奥沙利铂或伊立替康为基本的FOLFOX和FOLFIRI方法，这里基本上，能够联合西妥昔单抗或贝伐珠单抗，然则，依旧有部分病人身体情况没法耐受加强化疗，少许病人由于高敏可能显现药品过敏，针对这一类病人，治疗方法的选取非常有限且预后状况并不睬想。
曲氟尿苷替匹嘧啶片在中国的获准正是基于国际多中心RECOURSE科研和亚太TERRA科研的结果。两项科研结果非常一致，曲氟尿苷替匹嘧啶片治疗的DCR为44%，mOS时间为7～8个月。RECOURSE和TERRA科研的亚组分析表示，KRAS野生型病人经曲氟尿苷替匹嘧啶片治疗的存活获益明显，死亡危害较对照安慰剂降低23%～42%。
2022年CACA-RC指南基于TASCO1科研的结果，举荐拒绝静脉化疗或不可耐受剧烈治疗、易敏的晚期肠癌病人姑息一线选取曲氟尿苷替匹嘧啶片+贝伐珠单抗方法。TASCO1科研是一项旨在随机比较曲氟尿苷替匹嘧啶片+贝伐珠单抗和卡培他滨+贝伐珠单抗在一线治疗不可耐受剧烈治疗的不可切除mCRC的II期科研。科研结果表示：TAS-102组延长病人mPFS时间1.41个月（9.23个月vs 7.82个月）；延长病人mOS时间4.64个月（22.31个月vs 17.67个月）。安全性分析亦提示曲氟尿苷替匹嘧啶片+贝伐珠单抗治疗拥有良好的耐受性，最常出现的3/4级不良事件是中性粒细胞减少。严重的发热性中性粒细胞减少症出现率约为4%。曲氟尿苷替匹嘧啶片+贝伐珠单抗方法因其有效、低毒的特点为不适合剧烈治疗的mCRC病人及老年病人带来了新的存活获益。
Q4：此刻，针对包含结直肠癌在内的多种恶性肿瘤的治疗，不仅是外科大夫一把手术刀就能处理的问题。除了外科手术外，放疗、化疗、靶向治疗、介入治疗等多种治疗手段都在结直肠癌的治疗中扮演着要紧角色。怎样协调各个不同专业，为病人制订最好的治疗方法就作为一个现实的问题。请您谈谈多学科诊疗（MDT）的道理及其在中国推广之路是怎么样的？
每一个病人都应该进行MDT。但详细实施过程是怎样的？以结直肠癌为例，全世界范围内MDT实践最为成熟与规范化的当属英国利物浦大学的Poston教授团队。
该团队接受全部大利物浦地区举荐的必须MDT讨论的结直肠癌病人，每周四上午集中举行MDT讨论会。会议前，整理所有待讨论的病历和幻灯，并发送给MDT团队大夫提前查看；会议起始后，首要由主治大夫、影像科、病理科大夫分别从各自方向介绍病例，而后全部MDT团队讨论诊疗对策。这种有效率的MDT流程单次能够覆盖40例病人！
在中国人民解放军总医院，咱们亦积极推行MDT流程，国内多家医院亦广泛展开了结直肠癌多学科诊疗（MDT）。对病人来讲，单次MDT讨论远远不足，MDT讨论应该贯穿病人全部治疗过程，围绕不同周期的不同侧重点展开。第1，由MDT评估手术治疗的必要性与可行性，以及全部治疗过程的排兵布阵即治疗次序的恰当化安排。第二，在治疗过程中，针对疾患发展或病情好转的不同结果，必须MDT供给不同的应对策略。
举例来讲，区别于既往局部晚期结直肠癌病人入院就诊后，在外科主导下可能优先手术治疗的方式，如今MDT模式开展的形势下，大夫可经过MDT讨论，经过精细影像学诊断评定病人是不是适合术前新辅助治疗，则为病人确定是不是放化疗方法；新辅助治疗后，可再经过MDT评定，若病人肿瘤显著缩小，思虑手术治疗创伤更小，可实现保肛，或病人达到完全缓解，则不必须进行手术治疗。因此呢，病人经过MDT的科学指点，有着巨大的存活获益。
02 病例分享
专家简介 
基本状况
基本信息：姓名：尉XX，性别：男，年龄：64岁。
主诉：2019年10月29日 胸闷起病。
既往史、个人史：既往高血压、糖尿病及冠心病病史（支架移植术后）。
家族史：否认家族遗传史。
初诊病史
彩超检测：2019年11月2日 行腹部彩超：提示肝脏多发占位。
辅助检测：2019年11月7日 就诊于我院，肠镜：距肛门22cm乙状结肠见一环腔肿物生长，中央凹陷，周边呈堤样隆起，触之易流血，病灶占全周，肠腔狭窄，镜身不可经过。取活检6块，质脆，回收1瓶，直肠距肛门10cm处见一大约0.4cm×0.4cm扁平息肉，表面光滑，活检2块钳除。余所见肠黏膜光滑，血管纹理清晰，没充血、糜烂、溃疡及新生物。
肿瘤标志物：CEA：22.46μg/L。
病理示：（乙状）结肠黏膜绒毛状及管状腺瘤伴部分腺体高级别上皮内瘤变及局灶癌变。（直）大肠黏膜增生性息肉伴腺瘤性增生。
IHC：HER-1（1+），Ki-67（+75%），MLH1（+95%），MSH2（+90%），PMS2（+80%），MSH6（+90%）。
基因检测：KRAS，BRAFV600E，NRAS未见突变。
2019年11月7日 行PET-CT：
1. 乙状结肠部位高代谢病变，肝内多发高代谢灶，左肺上叶尖后段高代谢结节，以上均思虑恶性，乙状结肠癌伴左肺及肝脏转移可能性大。
右肺上叶局限性肺气肿改变；右肺门稍高代谢淋巴结，多思虑炎性反应淋巴结。 
PET-CT影像 
诊断
1、乙状结肠癌TXNXM1 IV期，多发肝转移，肺转移（孤立）。
2、高血压
3、糖尿病
4、冠脉支架移植术
基因检测：KRAS、NRAS、BRAFV600E未见突变，MSS。
治疗经过及疗效评估
【治疗方法】
MDT意见：肝转移灶不可切除（潜在可切除），肺转移灶孤立单发。
治疗目的：寡转移，转化。
一线第1-12周期 CET+FOLFOX。
起始时间：2019-11-15至2020-5-2 每2周 一线治疗。
西妥昔单抗 800mg 静滴 D0
奥沙利铂 150mg 静滴 D1
氟尿嘧啶 500mg 静滴 D1/2
亚叶酸钙 0.3g 静滴 D1/2
氟尿嘧啶 2500mg/㎡ 泵入 46小时
【治疗方法疗效评定】    
MDT意见：肝转移灶可切除，肺转移灶缩小。
治疗目的：NED。
治疗策略：原发灶切除和肝转移灶切除，肺转移灶择期手术。
【治疗经过】
2020-6-8 行腹腔镜肝转移瘤切除+乙状结肠癌根治术。
术后病理示：（乙状）结肠溃疡型中分化腺癌，肿瘤体积为3cm×2.5cm×1.5cm。癌组织侵及浆膜外层。上、下切缘未见癌。肠周淋巴结见转移癌（1/16）。切除部分肝组织可见转移癌，肿瘤体积分别为3.5cm×2cm×1.6cm，2.7cm×1.5cm×1.3cm。癌组织未侵犯肝被膜，肝实质断端未见癌。
免疫组化结果：Ki-67（+80%），HER-1（EGFR）（+），MSH6（+60%），MSH2（+80%），PMS2（+70%），MLH1（+70%），HER-2（-）。
2020-6-19 （组织+血液）：APC突变，FANCA突变，TP53突变，KRAS，NRAS，BRAF野生型。
2020-6-22 行超声引导下肝脏病灶微波消融治疗。
【治疗方法疗效评定】
12周期化疗+手术+肝转移灶切除及消融。
2020-7-5 复查腹部MRI示：乙状结肠癌伴肝转移治疗后改变，对比2020-6-18 MRI，肝内治疗灶凝固坏死明显，肝内未见显著癌灶征象，部分周边反应性改变可能，意见3个月后随诊复查。
【治疗方法】
因病人心脏冠脉严重狭窄，2020-7-16 西妥昔单抗维持治疗。
2020-7-20 于前降支移植支架1枚。
2020-8-2至2020-9-9 每2周期 3 Cycles西妥昔单抗 800mg 静滴 D1，卡培他滨 3000mg 口服 D1-10。
不良反应：全身多发疖（引流处理），病人没法耐受，腹泻1级。
（2020-09-12 本院）行磁共振（腹部）检测提示：1.乙状结肠癌伴肝转移治疗后改变，与2020-07-15 MRI片比较，肝内病变凝固坏死灶明显，较前范围减小，肝内未见知道癌灶征象，意见定时随诊观察。2.左肾小囊肿。3.腹腔少许积液。
【治疗方法疗效评定】
2020-10-20 因皮肤反应，暂停西妥昔单抗治疗，雷替曲塞维持6周期。
2021-2-20 （术后8m） 当地复查腹部MRI：肝脏多发转移瘤消融术后，较2021-1-5病变数目增加，体积增大。 
2021-2-25至2021-7-15 更换方法为bev+伊立替康+雷替曲塞 9周期，部分病灶稳定（SD）。 
2021-2-25至2021-7-25 更换方法为bev+伊立替康+雷替曲塞 9周期，部分病灶PD。 
2021-2-25至2021-7-25 更换方法为bev+伊立替康+雷替曲塞 9周期，肺内病灶稳定（SD）。 
西妥昔单抗联合阿帕替尼+PD-1控制剂 2周期，显现蛋白尿，后调节为西妥昔单抗联合PD-1控制剂，评估PD。 
西妥昔单抗联合阿帕替尼+PD-1控制剂 2周期，显现蛋白尿，后调节为西妥昔单抗联合PD-1控制剂，评估PD。 
总结  fill=%23FFFFFF%3E%3Crect x=249 y=126 width=1 height=1%3E%3C/rect%3E%3C/g%3E%3C/g%3E%3C/svg%3E)
本文仅表率专家观点，并经专家审校。
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发表于 2024-6-25 05:53:58
