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我国结直肠癌(colorectal cancer，CRC)的发病率和死亡率均保持提升趋势。2020中国癌症统计报告表示：我国结直肠癌发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中分别位居第二和第五，其中2020年新发病例55.5万，死亡病例28.6万。其中，城市远高于农村，且结肠癌的发病率提升明显。都数病人在确诊时已属于中晚期。
结直肠癌筛查可使结直肠癌的发病率和死亡率下降。我国在天津、上海、浙江和广州等地由政府组织的全人群结直肠癌筛查结果亦证明了结直肠癌筛查的效益。日前举荐的结直肠癌筛查方法重点是危险度评定和粪便潜血，若为阳性，再进行结肠镜检测。近年来粪便DNA检测能够进一步加强结直肠癌粪便初筛的效益。国外的经验还显示在医疗资源较为发达的地区直接应用3~5年1次的结肠镜检测亦能够取得较好的筛查效果。
本文结合中国结直肠癌诊疗规范（23版）对结直肠癌的诊断做了整理，完整版资料可在资料群获取！ 
临床表现
初期结直肠癌可没显著症状，病情发展到必定程度可显现下列症状：
1.排便习惯改变。
2.大便性状改变(变细、血便、黏液便等)。
3.腹痛或腹部不适。
4.腹部肿块。
5.肠梗阻关联症状。
6.全身症状：如贫血、消瘦、乏力、低热等，晚期能够显现腰骶部病痛、黄疸、腹水等。
疾患史和家族史
1、结直肠癌发病可能与以下疾患关联：溃疡性结肠炎、结直肠息肉、结直肠腺瘤、克罗恩病(Crohns disease)、血吸虫病等，应仔细询问病人关联病史。
2、遗传性结直肠癌发病率约占结直肠癌总体发病率的6%上下，应仔细询问病人关联家族史，如林奇综合症(Lynch syndrome,LS)、家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis,FAP)等。
体格检测
1、通常情况评估、营养情况评估、全身浅表淋巴结尤其是腹股沟及锁骨上淋巴结的状况。
2、腹部视诊和触诊，检测有没腹部隆起、肠型、肠蠕动波，腹部是不是可触及肿块；腹部叩诊及听诊检测认识有没移动性浊音及肠鸣音反常。
3、直肠指检：对疑似结直肠癌者必要常规做直肠指检。病人通常采取膝胸位或左侧屈膝位，仔细记录直肠肿瘤体积、形状、质地、占据的时针方位、占肠壁周径的范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘及齿状线的距离、肿瘤向肠外浸润情况、与周边脏器的关系及有没盆底种植等，同期观察有没指套血染。
4、三合诊：针对女性直肠癌病人，可疑肿瘤侵犯阴道壁者，举荐行三合诊，认识肿块与阴道后壁关系。
实验室检测
1、血常规：认识有没贫血。
2、尿常规：观察有没红细胞、白细胞及细菌计数，结合影像学检测认识肿瘤是不是侵犯泌尿系统。
3、大便常规：重视有没红细胞、白细胞。
4、粪便隐血实验：针对消化道少量流血的诊断有要紧价值。
5、生化、电解质及肝肾功能等。
6、结直肠癌病人在诊断时、治疗前、评估疗效和随访时，必要检测外周血CEA、CA19-9；有肝转移病人意见检测AFP;疑有腹膜、卵巢转移病人建议检测CA125。
内窥镜检测
所有疑似结直肠癌病人均举荐全结肠镜检测，但以下状况除外：
1、通常情况不良，难以耐受。
2、急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连。
3、肛周或严重肠道感染。
内窥镜检测报告必要包含：进镜深度、肿物体积、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围及有没肠腔狭窄，对可疑病变必要行病理学活体组织检测。
因为结肠肠管在检测时可能显现皱缩，因此呢内窥镜所见肿物远侧与肛缘的距离可能存在误差，意见结合CT、MRI或钡剂灌肠知道病灶部位。
影像学检测
常用检测办法
(1)CT检测
1)前处置及图像重建办法：CT平扫及加强扫描，在临床准许的状况下举荐清洁结肠后，让病人饮含有2.5%甘露醇水2000mL充盈肠道；不常规举荐注射东莨菪碱或山莨菪碱控制肠道蠕动；举荐包括轴位、矢状位、冠状位及多方向重建。
2)举荐CT用于诊断和鉴别诊断结肠癌，判断结肠癌临床分期和直肠癌远处转移，评估结直肠癌新辅助或转化治疗效果及随访筛查局部复发和远处转移。
①举荐CT加强扫描判断结肠癌临床分期(cTNM)和直肠癌非区域淋巴结转移及远处转移(cM)；举荐胸部CT平扫判断结直肠癌肺转移；举荐CT加强扫描在随访中判断结直肠癌局部复发、淋巴结转移和远处转移。
②举荐CT加强扫描评估结肠癌原发灶及结直肠癌转移瘤新辅助治疗或转化治疗效果。
③存在MRI检测禁忌证病人，举荐CT加强扫描判断直肠癌cTNM分期，但CT判断壁外血管侵犯(extramural vascular invasion，EMVI)潜在环周切缘(circumferential resection margin，CRM)及低位直肠周边肛管复合体价值有限。
④举荐CT加强扫描判断内窥镜所示黏膜下肠壁内或外在压迫性病变性质；举荐CT加强扫描鉴别诊断与结直肠癌类似肿瘤及肿瘤样病变，如淋巴瘤、胃肠间质瘤、转移瘤及炎性假瘤等。
(2)MRI检测
1)MRI检测前处置：意见盆腔MRI扫描前排空肠道，不常规举荐过度充盈直肠，不常规举荐注射东莨菪碱或山莨菪碱控制肠道蠕动。
2)MRI举荐影像方法：非脂肪控制、高分辨率T2加权相，包含矢状位、垂直于肿瘤轴和平行于肿瘤轴的斜位影像；扩散加权影像(diffusion weighted imaging，DWI)轴位影像；可增多包含矢状位、冠状位及轴位加强扫描影像。
3)举荐盆腔MRI判断直肠癌cTNM分期；举荐上腹MRI诊断肝脏转移瘤；评估直肠癌原发灶及肝脏转移瘤新辅助或转化治疗效果，以及随访筛查局部复发。
①举荐盆腔MRI判断直肠癌手术前、新辅助治疗或转化治疗前cTNM分期，侧方淋巴结转移，EMVI和潜在CRM情况；举荐盆腔MRI评估新辅助治疗或转化治疗效果；举荐盆腔MRI平扫及加强扫描判断CT不可确诊的直肠癌的局部复发。
②CT加强扫描不可确定诊断时，或新辅助治疗、转化治疗后肝脏转移瘤于CT加强扫描不可见时，举荐上腹MRI平扫及加强扫描或必要时行肝细胞特异性对比剂(如Gd-EOB-DTPA)加强MRI做为进一步诊断办法。
③CT加强扫描不可确诊与直肠癌类似肿瘤及肿瘤样病变，举荐MRI平扫及加强扫描进一步诊断。
(3)超声检测
首要举荐直肠内置超声判断T2及以下直肠癌肿瘤分期，仍举荐CT和MRI诊断淋巴结转移(cN)和远处转移(cM)。
新辅助治疗或转化治疗后，肝脏转移瘤于CT或MRI加强扫描中未见表示，举荐术前或术中行超声造影检测帮助诊断转移瘤。
(4)PET/CT检测
18F-FDG PET/CT可举荐为结直肠癌临床分期及评估治疗效果的备选办法，18F-FDG PET/CT有助于发掘或确定其他影像办法漏诊或疑诊的远处转移病灶。
(5)X线检测
气钡双重X线造影再也不举荐做为结直肠癌常规检测办法。
特殊类型病人影像检测策略
(1)直肠癌新辅助化疗后MRI扫描方法
直肠癌病人新辅助化疗后最先的变化表现在肿瘤细胞密度减低而不是肿瘤体积的缩小。因此呢应首要明显DWI、IVIM-DWI等功能影像的功效。
另外，加强序列能有效鉴别直肠癌放化疗后肿瘤组织的炎性反应、纤维化及囊变坏死，能够清晰表示肿瘤实性成份范围。
DWI、IVIM-DWI联合常规T2WI序列能在初期有效评定直肠癌新辅助化疗的疗效，更准确地识别新辅助治疗后的完全缓解。
(2)其他肿瘤样病变扫描方法
结直肠神经内分泌肿瘤，在DWI和(或)IVIM-DWI序列能更准确地反映肿瘤的细胞密度与微循环灌注状况；
结直肠黏液腺癌举荐运用T2WI脂肪控制序列及加强序列，能有效表示瘤身体黏液湖；
肛管癌举荐运用小FOV高分辨斜横轴位T2WI序列，能高清表示肛管癌的浸润深度及肛管癌与肛门括约肌复合体的关系。
术后随访的影像学办法举荐
术后定时影像学检测在癌症监测中起着要紧的功效，常规意见在切除后的前5年每年进行胸中部、腹部和盆腔CT扫描。
针对直肠癌术后病人，有前提者优先选取直肠MRI随访；结直肠癌术后初次复发率约40%,且大都数会在3年内出现，其中，盆腔局部复发性结直肠癌又可细分为吻合口/会阴部复发型、前部复发型、后部复发型及侧方复发型，经过盆腔CT/MRI确定以上复发分型能够帮忙评定盆腔结构受侵状况、评定再次手术的可行性及帮忙指点手术方式；
针对某些临床、结肠镜和(或)实验室检测可疑疾患复发但既往影像学检测结果不知道或正常的病人，仍可能必须PET/CT和(或)MRI检测。
直肠癌临床重要问题的影像学评估：超低位直肠癌的MRI扫描及诊断
肿瘤下缘距齿状线少于2cm或距肛缘少于5cm的直肠癌为超低位直肠癌。MRI扫描时应进行与肛管平行的高分辨率T2WI斜冠状影像，以评定肿瘤与括约肌复合体的关系。MRI适合评定远端全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)平面安全性。
在超低位直肠癌的分期中，肛门直肠环上方运用的T1~T4分期系统是不足的，应基于肿瘤的径向范围和括约肌间平面的安全性进行评定来指点手术计划。关于超低位直肠癌的分期诊断，日前有MERCURY Ⅱ科研提出的“1~4级”分期系统，另还有科研提出肛管侵犯深度也可用于评估。
截止日前，运用何种评估或分期系统尚未达成共识。相当多的影像与外科大夫认为运用清晰的语言描述肿瘤与内括约肌、括约肌间隙和外括约肌之间的关系，便于知道传达重要的信息。M分期和EMVI的诊断参考中上段直肠癌。
举荐运用直肠癌MRI结构式报告
直肠癌MRI结构式报告
可运用结肠癌CT结构式报告
结肠癌CT结构式报告
可运用结肠癌CT结构式报告
结肠癌CT结构式报告
针对腹部检测思虑肝转移的病例，可运用肝转移瘤CT及MRI结构式报告
肝转移瘤CT结构式报告
肝转移瘤MRI结构式报告
(仅适用于腹部加强MRI思虑肝转移的病例；肝转移治疗后病例不适用)
病理组织学检测
病理活检报告是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。活检病理应尽可能知道有没黏膜下层浸润，对高级别上皮内瘤变或黏膜内癌的病例，意见综合其他临床信息包含内窥镜或影像学评定的肿瘤体积、浸润深度、是不是可疑淋巴结转移等，进行多学科讨论以便正确诊治。
低位直肠肿瘤可能触及临床治疗决策时，意见病理医师在报告中备注说明活检组织有没达到“癌变”程度。举荐对临床确诊为复发或转移性结直肠癌病人进行KRAS、NRAS、BRAF基因突变检测，以指点肿瘤治疗。意见初期结直肠癌病人经过KRAS、NRAS、BRAF基因突变检测来进行预后和复发危害评定。对所有新诊断的结直肠癌病人进行错配修复蛋白(mismatch repair protein，MMR)表达或微卫星不稳定(microsatellite instability，MSI)检测，用于林奇综合症筛查、预后分层及指点免疫治疗等。MLH1缺失的MMR缺陷型肿瘤应行BRAF突变分子和(或)MLH1甲基化检测，以评定出现林奇综合症的危害。有前提的单位可结合临床需求开展HER2及NTRK等指标的检测。 NATION
开腹或腹腔镜探查术
以下状况，意见行开腹或腹腔镜探查术。
1.经过各样诊断手段尚不可知道诊断且高度可疑结直肠肿瘤。
2.显现肠梗阻，进行保守治疗没效。
3.可疑显现肠穿孔。
4.保守治疗没效的下消化道大流血。
结直肠癌的诊断过程
诊断结束后举荐行cTNM分期
结直肠癌的诊断流程
本文源自：中华人民共和国国家卫生健康委员会.中国结直肠癌诊疗规范(2023版)[J].中华消化外科杂志,2023,22(6):667-698.
作者：中华人民共和国国家卫生健康委员会
照片源于网络
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发表于 2024-6-25 03:07:26
