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癌症病痛管理药学专家共识
北京市病痛治疗质量掌控和改进中心
1、概述
病痛会给癌症病人导致极重的身心痛苦，是导致抑郁和死亡等不良结果的高危害原因。因此呢，癌症病痛（以下简叫作“癌痛”）的治疗是癌症综合治疗中的核心环节之一。药品治疗是癌痛治疗最为重要和常用的办法，规范、有效的药品治疗能够缓解80%～90% 癌症病人的病痛症状。因此呢，按照癌症病人病痛的性质、程度等状况，恰当选取药品种类，个体化调节药品剂量，有助于得到最佳的止疼效果。癌痛发病机制繁杂，临床表现多样，治疗效果的影响原因众多，组建多学科病痛管理团队已作为广泛共识。药学分部在癌痛治疗药品规范运用与管理中占有非常要紧的地位，其工作内容触及药事管理和药学服务中的各个环节。为充分发挥药学专业技术人员在癌痛药品治疗过程中的功效，结合我国癌痛治疗状况，特制定本共识，以期为推进癌痛规范化管理的药学服务实践供给指引。2、癌痛药品治疗的原则及方法（一）WHO 癌痛三阶梯止疼原则及发展
按照世界卫生组织 (WHO) “癌痛三阶梯止疼治疗”原则，应按照病人的病痛程度，有针对性地选择不同强度的止疼药品。采用数字评分法(NRS) 评分，针对轻度病痛（NRS≤ 3分）可选择非甾体消炎止疼药品，倘若存在运用非甾体消炎止疼药品的禁忌证，亦可思虑运用低剂量阿片类药品；中度病痛（3 分< NRS < 7 分）可使用弱阿片类药品，亦可运用低剂量强阿片类药品，并可联合应用非甾体消炎止疼药品以及辅助止疼药物（镇静剂、抗惊厥类药品和抗抑郁类药品等）；重度病痛 （NRS ≥ 7 分） 首选强阿片类药，并可合用非甾体消炎止疼药品及辅助止疼药品。
近年来的科研显示，弱阿片类药品与非甾体消炎止疼药在治疗癌痛的疗效方面没明显差异，低剂量强阿片类药品对中度癌痛的止疼效果明显优于弱阿片类药物，且弱阿片类药品的止疼效果存在天花板效应，因此呢，举荐中度病痛病人亦可运用低剂量强阿片类药品。
（二）癌痛药品治疗的五项基本原则及诠释
1. 口服给药：口服给药简单方便，为癌痛治疗的首选给药途径。对不宜口服的病人可选择其他给药途径。
2. 按阶梯给药：应按照病人的病痛程度，有针对性地选择不同强度的止疼药品（参照上文“WHO三阶梯止疼治疗原则及发展”）。
3. 按时给药：应以缓释阿片类药品做为基本维持用药，按规按时间间隔规律性给予止疼药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。
4. 个体化用药： 按照病人个体差异制订个体化用药方法。晚期癌症病人长时间运用阿片类止疼药（如吗啡），没极量限制，即应按照个体对吗啡等阿片类止疼药的耐受程度决定用药剂量，但应严密重视监控不良反应。同期，还应鉴别是不是存在神经病理性病痛，思虑联合运用三环类抗抑郁药品或抗惊厥类药品等；倘若存在肿瘤骨转移导致的病痛，应联合运用双膦酸盐类药品。
5. 重视详细细节：对运用止疼药品的病人，要密切观察病痛缓解程度和机体反应状况，重视药品联合应用的相互功效，并即时采取必要办法以尽可能减少药品的不良反应，加强病人的生活质量。
（三）阿片类药品滴定原则
1. 滴定目的：阿片类药品滴定的目的是为了迅速获知病人每日止疼所需阿片类药品剂量，缓解中、重度病痛，达到病痛缓解与不良反应之间的平衡。3 天内病痛评分未降至3 分以下，应请专科会诊。
2. 滴定药品：通常运用即释阿片类药品进行滴定，亦能够思虑给予小剂量缓释阿片类药品做为背景用药，联合即释阿片类药品处理爆发痛的方式进行滴定。
3. 滴定方法 参照《癌症病痛诊疗规范》（2018年版）。
（四）阿片类药品轮换原则
1. 阿片类药品轮换的定义和目的：阿片类药物轮换指的是用一种阿片类药品替代另一种阿片类药物，或是同一阿片类药品不同剂型之间的转换，以寻求病痛掌控和不良反应之间的平衡。
2. 轮换方法：阿片类药品之间的轮换可根据下述过程操作：①计算病人前24 h 的原阿片类药品总剂量；②将原阿片类药品总剂量转换为口服吗啡等效剂量（见表1）；③将口服吗啡等效剂量转换为目的阿片类药品24 h 总剂量（见表1）。思虑到不同阿片类药品之间的不完全性交叉耐药，倘若病痛得到有效控制，可减少25% ～ 50%；倘若之前的剂量没效，可给予100% ～ 125% 的等效止疼剂量；④将目的阿片类药品24 h 总剂量根据按时给药原则分次给药。 3、癌痛治疗药品的药事管理
（一）癌痛治疗药品配备及需求
应当按照癌症病人病痛的程度、性质等状况，恰当配备止疼药品和辅助止疼药品。常用药品包括：非甾体消炎止疼药和对乙酰氨基酚、强阿片类止疼药和辅助止疼药等。
1. 非甾体消炎止疼药和对乙酰氨基酚：非甾体消炎止疼药和对乙酰氨基酚是癌痛治疗的常用药物，常用于缓解轻度病痛，或与阿片类药品联合用于缓解中、重度病痛，可减少阿片类药品的用量。根据功效机制的不同，非甾体消炎止疼药可分为非选取性环氧酶(COX) 控制剂和选取性COX-2 控制剂。常用的非甾体消炎止疼药和对乙酰氨基酚的药代动力学参数和用法用量（见表2）。
2. 强阿片类止疼药：强阿片类止疼药是中、重度癌痛治疗的首选药品。根据WHO 止疼原则, 为满足癌痛病人的止疼需求，医疗公司应供给最少3 个品种以上的强阿片类止疼药品，规格、剂型配备齐全，口服即释剂型和缓释剂型备齐，并根据麻木药物管理（参见下文“麻木药物管理”部分）。常用强阿片类止疼药的药代动学参数和重视事项见表3。
3. 辅助止疼药：辅助止疼药能够辅助性加强阿片类药品的止疼效果，或直接产生必定的止疼功效。辅助止疼药常用于辅助治疗神经病理性病痛、骨痛和内脏痛。用药的种类选取和剂量调节亦必须个体化对待，尤其是肾功能不全病人应重视减少。常用辅助止疼药的用法用量和不良反应见表4。
4. 阿片类药品中毒解救药品：医疗公司应供给纳洛酮等阿片类药品中毒解救药品，用于阿片类药物过量，以逆转阿片类药品导致的呼气控制等症状。
（二）麻木药物管理
为保证临床治疗必须，规范麻木药物管理，医疗公司应根据《麻木药物和精神药物管理条例》（国务院令【2005】442 号，2016 修订）、《处方管理办法》（卫生部令 第53 号）、《医疗公司药事管理规定》（卫医政发【2011】11 号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》（卫办医管发【2011】148 号）、《麻木药物临床应用指点原则》（卫医发【2007】38 号）、《癌症病痛诊疗规范（2018 年版）》等文件需求，切实做好麻木药物的药事管理工作。
1. 三级管理：医疗公司应实行严格的三级管理制度，药库、药店和病区分别承担相应的麻木药物管理责任。药库负责麻木药物的入库验收、储存和出入库管理；药店与药库创立基数，经药学分部准许，至药库请领药物，负责药物保管和发放；病区按照临床实质运用状况与药店创立基数，经关联分部批准，至药店请领药物，负责药物保管和运用登记。
2. “五专”管理：麻木药物应实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。医疗公司应配备符合需求的专业技术人员（相对固定），负责麻木药物的采购、储存保管、调配运用及管理工作，并运用专库（柜）储存，对进出专库（柜）的麻木药物进行逐笔登记。开具麻醉药物应运用专用处方，并对处方进行专册登记。
3. 批号管理：麻木药物实行批号管理。麻木药品在购入、储存、发放、调配、运用和回收等过程中应登记和核对批号，做到帐、物、批号相符。
4. 处方管理：医疗公司为门（急）诊、住院癌痛病人开具麻木药物，应根据《处方管理办法》有关规定执行，满足病痛治疗需求。医疗公司医务部门和药学分部应定时组织对麻木药物处方进行专项点评，保准麻木药物的恰当应用。
5. 麻木药物保管办法：①安全设备：药库设置有“麻木药物”专用库（柜），门窗有防盗设备，配有安全监控及自动报警设备；药店和各病房（区）、手术室等有专用保险柜或带保险的智能药柜，有防盗设备；②验收办法：麻木药物入库验收必要货到即验，最少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字；③病区基数药检测规定：药学分部应定时对病区麻木药物基数药进行检测，检测内容包含麻木药物的运用记录、药物批号和数量、保管办法等，至少每季度检测1 次，并做记录（见表5）。
4、癌痛治疗药品的药学监护 临床药师直接参与癌痛病人临床用药实践，为癌痛治疗用药供给药学服务，对改善癌痛病人的生活质量、加强医疗公司病痛诊疗水平、保准医疗质量和安全拥有要紧道理。（一）临床药师在癌痛治疗中的工作内容1. 指定人员参与癌痛治疗小组：药学分部应协同癌痛治疗工作，并派出临床药师负责癌痛药品用药指导。三级医院应配备专职的病痛专科或肿瘤专科临床药师，有1 年以上临床药师工作经验。二级及以下医院应有指定临床药师为癌痛治疗供给临床药学服务。2. 麻木药物临床应用分析与管理：临床药师应定时对癌痛治疗药品运用状况进行动态分析，每年≥ 2 次，为临床恰当用药供给指点。分析内容包括癌痛治疗药品用量的种类分布和科室分布，以及不同期间段的变化状况。临床药师应即时向药事管理分部报告超常规用药病人的案例总结，与关联科室沟通处理，并留存记录。3. 开展药学服务工作：临床药师应把握癌痛治疗关联药品治疗方法设计与评定、药物危害评定和药学监护等临床药师专业知识与技能，参与临床药物治疗，为病人供给用药教育与咨询服务。临床药师开展的药学服务工作应包含：药学查房、医嘱审核与处方点评、药品治疗方法重整、不良反应上报与处理、用药教育与指点、药品咨询、麻木药物合理应用培训与宣教等，见表6 ～ 8。（二）药学监护要点及策略1. 病痛评定：应按照病人的理解能力、认知状况和评定目的选取合适的病痛评定工具。日前临床应用的病痛评定工具大致可分为两类：单维度病痛评定量表和多维度病痛评定工具。常用的单维度病痛评定量表包含视觉模拟病痛评定表、数字病痛强度评定表、Wong-Baker 病痛影响面容表、面部表情病痛评定表、主诉病痛程度分级法，用于量化病痛强度，为临床选择止疼药和调节剂量供给依据。多维度病痛评定量表包含简化McGiII 病痛问卷-2 和简明病痛评定量表，用于测绘病痛体验的多个方面，整合病人的病痛强度、病痛的加重原因、病痛对功能的影响及其他与病痛相关的问题，用于对病痛进行全面评定。按照病人的疾患周期和临床治疗需求决定病痛评定的频率，初次就诊、病痛出现变化及病痛治疗计划出现改变时均应进行全面评定。2. 用药依从性评估：癌痛病人用药依从性是一个非常要紧的问题。加强病人用药依从性可加强药物治疗效果，减少不良反应出现危害，加强病人生活质量。3. 参与个体化治疗方法的制订与调节：应按照病人的病情、病痛的程度和病人的止疼需求，根据癌痛的三阶梯止疼原则与医师一起制订个体化治疗方法。在制订个体化治疗方法时，应思虑病人的病理生理状态、药品相互功效等原因，积极处理爆发痛和不良反应。（1）肝肾功能不全时常用止疼药品的调节方法：肝肾功能不全可影响药品在身体的代谢和排泄等过程，因此呢，必须个体化调节相应药品的用法用量。针对必须长时间运用止疼药品的肝肾功能不全的癌痛病人，需密切监护药品的止疼效果和可能显现的不良反应，小心调节剂量和用药频次（见表9、10）。（2）评定药品相互功效：药品相互功效可影响药品疗效，增多药品不良反应。应尤其警觉阿片类药品与苯二氮䓬类药品合用导致过度镇静、与5- 羟色胺能药品导致5- 羟色胺综合症的相互功效。常用的苯二氮䓬类药品包含艾司唑仑、地西泮、劳拉西泮等，常用的5- 羟色胺能药品包含阿片类止疼药、选取性5- 羟色胺再摄取控制剂、5- 羟色胺和去甲肾上腺素再摄取控制剂、三环类抗抑郁药、5- 羟色胺受体拮抗剂、部分抗惊厥药品和单胺氧化酶控制剂等。其他潜在相互功效见表11。（3）爆发痛处理方法：参见《癌症病痛诊疗规范》（2018 年版）。4. 药品治疗效果的评定：癌痛治疗过程中应定期评定病人是不是得到满意的止疼效果，知道病痛是否连续改善或加重，评定当前治疗药品剂量是不是需要调节以及是不是必须加用其他病痛治疗药品。按照病人的临床治疗需求和治疗周期决定疗效评定的频率，当病人的病痛状况或治疗方法出现变化时，应进行全面评定。5. 药物不良反应的监测：在癌痛治疗过程中，临床药师应即时关注药物不良反应。一旦出现，及时采取适当的办法进行处理。（1）非甾体消炎止疼药：最平常胃肠道流血、溃疡和穿孔等胃肠道反应，针对既往有胃肠道病史的病人应小心运用。非甾体消炎止疼药还可能引起严重的心血管不良反应，有心血管病史的病人应慎用，若使用应密切监测血压等指标。同期应重视含非甾体消炎止疼药品的复方制剂出现相互功效和不良反应的潜在危害。（2）阿片类药品：不良反应重点包含便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头昏、尿潴留、谵妄、认知阻碍、呼气控制等。除了便秘外，都数不良反应是短暂且能够耐受的。在临床上发掘最多的不良反应是便秘，在起步阿片类药品治疗时应同期预防性运用通便类药品，如番泻叶、麻仁丸、酚酞片、乳果糖、聚乙二醇电解质散等；用药时期应多喝水，多吃含纤维的食品。呼气控制是阿片类药品最严重的不良反应，阿片类药品过量或与镇静药联合运用亦可能显现呼气控制。（3）辅助止疼药：加巴喷丁和普瑞巴林的重点不良反应包含头昏、嗜睡和周边性水肿等，度洛西汀的重点不良反应为恶心，通常可经过缓慢增多剂量等方式耐受。在运用辅助止疼药时，需按照肾功能调节加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀等药品的剂量，警觉双膦酸盐致下颌骨坏死的危害，重视药品间相互功效。6. 病人用药教育与咨询：临床药师做为病痛管理的要紧成员，应参与病人用药教育与咨询。临床药师对病人教育应围绕治疗药品展开，包含教育病人及家属正确认识病痛和病痛治疗药品、评定药品疗效和不良反应、把握药品的用法用量、加强用药依从性等。针对过度恐惧不良反应的病人，应与病人积极沟通，解释成瘾性、依赖性与耐受性的关系，消除病人及其家属对阿片类止疼药的恐惧。病人用药教育的重要要点还包含：缓释制剂应按时吃下，即释制剂按需吃下；缓释制剂应整片吞服，不该嚼碎、掰开或研磨；芬太尼透皮贴剂的运用办法；阿片类的不良反应；阿片类药品的成瘾性；对乙酰氨基酚的剂量限制等。7. 用药随访：癌痛病人出院后的用药随访是促进安全恰当用药的要紧环节，有助于加强癌痛治疗效果，降低不良事件出现危害。其内容应包含：疼痛缓解状况、用药指点、药物不良反应的鉴别与防范等。（三）临床药师参与癌痛管理的工作路径（见图1）。参考文献（略）
《癌症病痛管理药学专家共识》编写组名单（按姓氏笔画排序）:概1、王薇（北京大学肿瘤医院中西医结合暨老年肿瘤科）、王丽霞（中国中医科学院广安门医院药剂科）、王昆（天津医科大学肿瘤医院病痛科）、王晨（天津医科大学肿瘤医院药学部）、艾超（清华大学附庸北京清华长庚医院药剂科）、付桂英（解放军总医院第五医学中心药学部）、冯婉玉（北京大学人民医院药剂科）、冯智英（浙江大学医学院附庸第1医院病痛科）、古今（北京大学首钢医院药剂科）、华国栋（北京中医药大学东方医院药学部）、刘丽宏（首都医科大学附庸北京朝阳医院药学部）、刘维（北京大学第三医院药剂科）、任夏洋（中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科）、许瑞（首都医科大学附庸北京胸科医院药学部）、李国辉（中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科）、李朋梅（中日友好医院药学部）、李萍萍（北京大学肿瘤医院中西医结合暨老年肿瘤科）、李然（北京大学肿瘤医院药剂科）、李占东（北京大学肿瘤医院中西医结合暨老年肿瘤科）、陆进（中日友好医院药学部）、杨青（中日友好医院病痛科）、杨阳（中日友好医院病痛科）、张艳华（北京大学肿瘤医院药剂科）、张弋（天津市第1中心医院药学部）、张洁（天津医科大学肿瘤医院药学部）、沈素（首都医科大学附庸友谊医院药学部）、吴涛（中国人民解放军总医院药学部）、金毅（中国人民解放军东部战区总医院病痛科）、郝志英（山西省肿瘤医院药学部）、赵荣生（北京大学第三医院药剂科）、段京莉（北京大学国际医院药剂科）、郭桂明（首都医科大学附庸北京中医医院药学部）、郭振勇（首都医科大学附庸北京胸科医院药学部）、高宁（天津医科大学肿瘤医院药学部）、梅丹（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院药剂科）、葛卫红（南京鼓楼医院药学部）、覃旺军（中日友好医院药学部）、董梅（哈尔滨医科大学附庸肿瘤医院药学部）、鄢丹（首都医科大学附庸北京世纪坛医院药剂科）、谭玲（北京医院药学部）、翟所迪（北京大学第三医院药剂科）、樊碧发（中日友好医院病痛科）、戴媛媛（中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院药剂科）执笔人：覃旺军、任夏洋、李然、谭玲、李国辉、张艳华△ 通讯作者：李朋梅lipengmei@yeah.net；樊碧发 fbf1616@yeah.net文案源自：《中国病痛医学杂志》2019年第25卷第12期，指南与规范栏目《癌症病痛管理药学专家共识》第801-807页。
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发表于 2024-6-24 04:29:17