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Alisa这两天在学习医疗保险知识，在科研了医疗保险目录后，发掘这儿面学问还挺大的！
原来，药品进了医疗保险目录，病人在医院治疗时期运用了，亦不必定是所有都能够报销的。不是报销比例的问题，而是医疗保险在对药物进行支付时，就做了有些规则限定。
限定疾患类型
例如精氨酸谷氨酸注射剂仅限肝性脑病治疗运用，倘若用于其他疾患，则必须自费。像抗肿瘤的靶向药品奥拉帕利，仅限用于“铂敏锐的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌”，倘若用于其他癌症治疗，就必须自费。
限定某些症状或状态
例如艾普拉唑注射剂限定有说明书标明的疾患诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的病人；治疗糖尿病的艾塞那肽注射剂，则限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素掌控效果不良的BMI≥25的病人，且首次处方时需由二级及以上医疗公司专科医师开具处方。
限定必定的疾患治疗进程
例如参一胶囊，限原发性肺癌、肝癌化疗时期运用。例如口服的瑞戈非尼，限肝细胞癌二线治疗、转移性结直肠癌三线治疗以及胃肠道间质瘤三线治疗。
什么是肿瘤的“N线治疗”：一线治疗通常指的是诊断后的首轮治疗，二线治疗是指一线治疗后，肿瘤显现发展后的治疗，三线治疗指的是二线治疗后，肿瘤显现发展后的治疗。
限必定搭配
例如水溶性维生素单独运用不报销，协同脂肪酸、氨基酸等肠外营养药品运用时才报销。
限支付时间
例如注射用丹参多酚酸，单次住院最多支付14天。利妥昔单抗在治疗淋巴瘤时，不可超过8个疗程。超出时间范围，则不报销。类似的药品还有非常多种，就不一一举例了。
限疾患病因
例如门冬氨酸钾镁注射剂限洋地黄中毒导致的心率失常，倘若是其他原由导致的心率失常，则不在报销范围。
Alisa说
看到医疗保险原来还有这些限制，大众第1时间肯定是想“怎么会这般，这么......"其实，咱们从一个正面的方向来看，医疗保险的资源是非常宝贵的，咱们要把把钱用在刀刃上，因此限制是为了节约与公平。另一，这些限制亦是思虑到有些疾患的状况来制定的，咱们只要谨遵医嘱就好。再看回咱们的商场保险，亦会有赔付条款需求，不是所有的医药费都能赔偿，而非常多业务员和客户都不会去琢磨条款，这就导致非常多误会。因此咱们科研条款，不是为了找”坑“，而是为了变得更加专业，让保险更符合大众的期待。
作者 Alisa
参考资料：2019国家版医疗保险目录
在G棕号回复”医疗保险目录“可得到完整版医疗保险目录表格下载链接
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发表于 2024-6-23 23:33:18
