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从头学中医
让更加多人认识中医
中医的处方规律
（一）
讲者：孙洁
文字整理：岑秉融
编辑：东旭 阅读提示：全文共计7627字，预计阅读时间：23 分钟1、中医处方的两大思路 中医的处方规律大体来讲，有两大思路，要么便是以方为基本，要么便是以药为基本。以方为基本，无非是经方和时方。然则经方和时方的用法是有争议的。原方原量用经方的相对还是少。况且古方不可尽治病，亦不可说所有的病就只局限于原方原量，最少不可能所有人都这么做，那就必然还触及到加减和合方的问题。以药为基准的就触及到另一个问题：方和药的关系。其实很少有人开方的时候是完全心中无方，仅有药的。只要系统学过中医的人，都不太可能。然则另一方面，开方的时候，必然是方有出处，亦未必尽然。因此重点还是要处理好一个方和药的关系。
一
经方 首要是经方。经方重点指的是仲景方。实质上，在过去讲经方的时候，指的是经典方。经典方，例如前段时间中管局颁布的100个中医名方，那都能够叫经方。在这儿面仲景方只占很小一部分，非常多都是后世的方。然则一方面是经方派比较热，再一个呢，确确实实从明清往后，对伤寒论的科研是越来越注重。虽然说明清以后显现了温病学派，况且这几年还有有些中医网红还说温病是骗人的——当然咱们专业学习中医的人员来讲应该很清楚明白地晓得他这是不对的——但温病学家自己亦是非常注重经方的。因此伤寒方在经历了2000年以后，此刻不然则说地位无下降，反而是地位越来越高。这亦很正常，由于它确实是处方精当、疗效确切。这般的话，咱们此刻讲的经方，便是专指仲景方。关于仲景方的用法，首要是此刻非常多经方派比较鼓吹的原方原量。原方原量，原方比较无争议。由于从仲景的著作来看，变一个药，那不是这个方了。你说用的是桂枝汤，但加了龙骨牡蛎。那就不是桂枝汤，而是桂枝加龙骨牡蛎汤。因此要用经方，必定是要用原方的。不是原方，就不可说用的是这个方。最少主流的观点是这般的。然则”原量“就欠好说了。首要，张仲景用的剂量放到此刻怎么换算是有区别意见的。有的药，例如像半夏半升、一升，一升多少克？一两是多少克？这个是有争议的。此刻一个还比较流行的观点，基本上大众找不出来什么理由来反驳他的观点，那便是一两约等于15克。因此倘若是桂枝三两，那便是45克。桂枝汤是桂枝三两，要用45克桂枝。这个用法，从药量来讲肯定是违背咱们的常识的。45克肯定超药典剂量了。从你这个方向讲，那岂不是变成只要用仲景原方原量，就必定违法了？虽然说这个药典剂量本身就定得很无依据。然则差这么多，最少亦是值得商榷的。可是，又没法反驳这个观点，由于人家是从出土文物的一个量器直接换算过来的。从考古上来讲，最靠谱的证据是文物。不管你怎么传说亦好，还是有文献记载亦好，倘若说最后出了一个文物，证明是这般的，那便是这般了。实物的证据最靠谱。因此汉代的一两是15克，这个是无争议的。有争议的是什么呢？第1个，汉代的一两是15克，张仲景用的一两是不是15克？争议二，张仲景一两用15克，此刻人是不是亦应该用一两15克？重点是这两个争议点。从第1点来讲，咱们要晓得一个常识，便是历朝历代败兴——包含离咱们比较近的朝代，明清始终到民国——药秤和市秤不是一个叫作。什么意思？便是你在药店里叫作了两钱麻黄回去，而后拿自家买菜的叫作再叫作一下，会发掘它不是两钱。叫作药和叫作别的东西是用的两个叫作，两套计量系统。为何会显现这个现象呢？这跟中国的历史相关系。中华民族是一个多灾多难的民族。简单的说，便是老打仗，时不时就要改朝换代。改朝换代以后要干的第1件事是什么呢？改变度量衡啊。前朝是这么大都是一两、一斤，今朝就变了。这针对买菜是没关系的。由于要吃多少咱们自已心里有谱。然则买药就不行啦。度量衡老是变来变去，这个药量欠好把握。于是就形成为了一个独特现象：改朝换代只换市斤市两，药叫作不变。尤其是在明清往后，这就固定下来了。药叫作另成体系。市叫作怎么变亦好，药叫作不变。那是不是药叫作就完全无变过呢？亦不是。随着年代的变迁，药叫作所表率的分量仍然是在逐步变化的，总的趋势是每一钱，对应的克数是在略微下降的。从明至民国，大概是由于3.8克上下，降到了3.3克上下。换句话说，倘若这个人要用三钱的话，就有差不多有1.5克的差距了。在民国的时候，病人广泛的用量应该是要比明清时候的广泛用量要轻了。然则奇怪的是，无看到任何一个人说，由于药量减轻了以后，疗效变差了，他还是用原方原量。我读书的时候，最不被医院待见的大夫，便是伤寒教研室的老师。为何？她们是严格根据一两3克来计算的。开个桂枝汤便是桂枝9克、芍药9克……你要晓得中医院的业务量是要靠中药做上去的。90年代已然起始就有商品经济思维的头脑了，因此有的时候基层医院会请咱们老师下乡。中医学院的老师下乡以后，一天看非常多病人，既能增加基层医院在老大众心中的影响力，又能增多点业务量，让中医科的成绩在年底不至于太难看。咱们伤寒教研室的老师要下乡的话，一天常常能够看到100多个病人，结果顶不了时方派看10个病人。药味用量太小了。那有无治疗效果呢？有效果，况且效果挺好的。你再看俞根初的《通俗伤寒论》，用量更轻。俞根初的非常多方子换成现在的剂量都是1克、1.5克。实质上在刚建国的时候，非常多老先生开药都是这么开的，3克、5克、1.5克这么开的。有无效呢？亦有效。那就带出来一个问题，到底应该是用15克还是用3克？从咱们代代传承下来的经验来讲，那便是一钱等于3克。根据文物那便是一两等于15克。为何此刻我说一钱便是一两呢？由于从宋以后就把汉代的一两，在药方里的一两所有根据一钱来算，否则那个药量太大了。尤其是像有有些药的剂量显著的就和其它药品不配。比方说要是开个附子理中汤吧，干姜三两，便是45克，这还好。可是附子一枚，哪里有45克那样多呀？哪怕是咱们假设汉代的附子长得大，那亦到不了45克。再比方说半夏半升。此刻有人量过，根据现代传下来的汉代的量具来量，半升半夏大概仅有11克上下，是11到15克。11克的半夏你去跟45克的甘草来配，或跟30克的黄连来配亦是不搭的。因此在这种状况下的话，经典的伤寒派还是认为应该是根据1钱3克来算。一个折中的方法是原方比例不变，然则改变剂量。减多少呢？从一两等于15克来算，那就减少，根据一两是3克来算呢，那就适当加量。例如取个折衷，按一两等于6克来算。有的人比较懒一点的，乘五不是更舒服吗？那就一两根据五克来算，这亦不算错。但你不管根据几克来算，比例不可变，这是个比较常用的思路。那是不是所有的伤寒派医家，包含哪些伤寒大众，必定都是保持原方比例，完全不变呢？亦未必尽然。按照详细状况调节剂量，这个亦是常有的事。但严格道理上来讲，这就不可算是原方了。为何？咱们晓得，只要剂量变了，这个方可能就再也不是这个方了。然则从另一一个方向上讲，是不是所有的方子，只要药量一变，就必定不是这方子，就药性大变？亦不是，对吧。因此按照病人的实质状况，经常会显现采用了原方，还是这几味药，然则调剂量的。比方说像刘渡舟老，你能够看到他用的剂量便是经常在变的。乃至于复诊时就只是调剂量，药品不变的，这亦是能够的。回到咱们《伤寒论》，在“伤寒论原序”里张仲景自已亦是说，后人能够仔细科研我的这些思路，“则思过半矣”。因此《伤寒论》给咱们最重要的是什么？最重要的是这种辨证论治的思想，是这种用药的思维和加减思路。比方小青龙汤，附了非常多加减法。桂枝汤的加减更加多，多到另列条文。这些条文最重要的道理是什么？便是临床遇到变化的时候，怎样去面对。这个才是咱们学习经方的一个基本的思路。从派别上来讲，我从来不认为哪一派，或哪一个人的说法必定是正确的。关键得讲道理。只要是合乎道理的，都能够去尝试，衡量你这个尝试最后是不是成功的独一标准，便是疗效。不仅是病人现下的疗效，还包含病人的远期疗效。不仅是这个病人的疗效，还包含用一样的思维办法推导出来的结论是不是能适合于其他的病人。因此得出结论，伤寒方的剂量，用多少，变不变，取决于有无道理。变有变的道理，不变有不变的道理，只要有道理，那就能够。
二
时方
第二个便是时方。时方便是后代医书所载的所有验方。
我为何尤其强调是后世书所载的验方呢？由于还有非常多方不是医书所载的。那这些方子，有时候咱们并不都把它承认是一张方子。不是说随便把几味药放在一块拿来治个病，就必定是张方子。因此咱们尤其强调，是后世医书里哪些多多少少还是经过了有些筛选和检验以后的方剂，咱们把它叫作为时方。
时方的名方非常多。用时方的时候，咱们有时候亦是用原方原量。时方的原方原量跟经方不同样。经方记载得很清楚，该用几两便是几两。但非常多时方在它的原始文献里面，基本就无写剂量，只陈列了药。这种状况下，剂量要用多少呢？只能自己看着办了。那就不存在原方原量的问题。
还有的的时候，是给的弹性剂量。有两种状况。一种是让你自己看着办。像张景岳，经常讲“附子三钱，也可用之一两”，三钱到一两跨度很大。还有“初则一二钱，渐加之半斤也可”，那这个跨度就更大了。之因此会有这种状况，便是说还是要按照实质状况来进行运用。因此原方原量还是打个引号的原方原量。
然则有有些特殊状况，咱们必须得记住它的比例。比方说当归补血汤5:1，六一散6:1，左金丸是3:1。记住这个比例的目的是把握这张方子的处方特点。在实质上运用的时候，却未必必定要按这个比例来。
例如说当归补血汤。当归补血汤的核心处方思想是什么？是补气以生血，因此归少芪多。那是不是必定要5:1呢？虽然书上解释得天花乱坠，有各样理由说应该便是5:1。但实质上在临床应用的时候，很难说必定就只能5:1。倘若这个人真的血虚得很厉害，然则气虚不是那样显著，在补气生血的时候，当归多用点问题不大的，用3:1亦是能够的。
再讲实质应用。通常来讲咱们黄芪用到30克就能够了，用到60克就算比很强的剂量了，90克就非常大了。倘若说当归用一个常规剂量，10克的话，根据5:1，黄芪你就要用到50克。
第1，在习惯上很少开50克；第二，50克已然是一个比很强的剂量。用上去就不担心气有余变成火吗？非常多人黄芪用多了以后，会显现一种流感样症状，这个便是“气有余便是火”的一个表现。难道要再去加一点陈皮，或加点川牛膝来引气下行吗？这不是多出来的事情吗？黄芪就用30克，当归就用10克，3:1的比例，为何不能够呢？其实亦是可以的。
你再比方说像左金丸，黄连吴茱萸6：1。实质上呢？有的时候是黄连吴茱萸1:1，有的时候2:1，乃至1:2亦不是不能够。要按照实质状况来。哪怕是在《丹溪心法》的原书里面，它亦是有多种剂量配伍的。因此一方面必须得晓得，他的原方比例是6:1。然则另一一方面，在用的时候你要晓得这个比例的因此然，这般就可以灵活地调节剂量比例。
第二个，大都数时方，其实咱们在用的时候还是强调一个要灵活加减的。实质上大都数时方，尤其是明清以后的方，作者在记录这个方的时候，他在底下就会写加减，什么症要怎么加减，什么症要怎么加减。由于临床始终是变化多端的，不按照临床实质状况来进行加减的话，恐怕亦很难起到一个最好的效果。
三
用药加减与合方 怎么去加减，本着怎么样的原则去加减，本身就反映了大夫的思维特点和他的处方原则。因此加减非常重要。经方能不可加减呢？刚才讲了，经方咱们都用原方。例如原方原量、原方减少等等。但我觉得经方能够加减。理由很简单，由于由经方加减，形成的新的经方的例子非常多的。那经方自己能够加减，为啥咱们后世就不可够加减呢？但加减以后，是不是必定还是原方的方义，那是另一一回事。还是回到桂枝汤。桂枝汤能不可加减呢？桂枝汤能够加减。例如加减一下，变成桂枝加龙骨牡蛎汤，为何不行？再加减一下变成小建中汤，都能够。只不外是张仲景那样加减了，乃至形成为了另一一个方子。那咱们用的时候，难道就一点都不可变吗？亦能够变的。比方说炙甘草汤，加减得好的，像《温病条辨》，就把它变成为了加减复脉汤。还有一甲复脉汤、二甲复脉汤、三甲复脉汤，都是从炙甘草汤里来的，是不是加减得很好啊。然则要强调的一点便是，倘若加减了，就要承认加减了，这是第1点。第二点，做了加减把这个病治好了是事实，然则在交流的时候，必须要说明这一点。不可直接说是用桂枝汤治好的病，只能说是用桂枝汤加减治好了这个病，避免误导。第二个，加减的基本原则是什么？加减的基本原则，亦便是处方的基本原则。亦便是说在加减的时候，并不是在一个方子上再去打补丁，而是以这个方子为主体，创立我的处方思想以后，再构建一个新的方子。这个新的方子跟原来的方子相比，在方药上是有加有减的。因此加减的基本法则便是处方的基本法则。有的时候光靠加减还不足，那就合方。合方能够合经方，亦能够合时方，亦能够经方和时方一块合，一点问题亦无。合方治怪病吗。况且合方是咱们临床上手来治病的最简单、最靠谱，并且亦是可能贯穿咱们行医一辈子，都能够用的一个办法。记得很早以前，我找咱们学校一位老教授开方子。病人是我一个伴侣，但自己不在场，由我转述的症状。照道理说没看到病人，咱们是不开方子的。但那天难得碰到老师，跟他聊得还很愉悦。聊完以后说，老师我有一个伴侣是什么什么样的症状，想请您开个方子。老教授想了一下想，说：“你这个伴侣经常头昏，有眩晕、口苦，这个是小柴胡汤的见证，你能够用小柴胡汤打底。然则你又说他始终是痰盛的体质，人亦偏胖的，身上有非常多痰核的，对吧？那要化痰的药，那就二陈汤吧，那就小柴胡汤加二陈汤。”我说“他脾胃亦欠好。”“脾胃亦欠好，那你要给他健健脾，再加个四君子汤。”我说：“原方吗？”他说：“亦没看到人，你就不要加减了。”三个小方。听起来三个方子，你把三个方子背一下，组合起来，就会发掘药味并不多。那我就开给他了，效果很好。到此刻为止，都十几年过去了，老教授已然作古了，可这个方子还是有效。我这位伴侣是发病就吃，吃了就好，好了就不吃。这个方子就没变过，这么数年就在用。你说这方子好欠好呢？好！那一吃就好。你说好欠好呢？亦欠好。为何？这个病不是没断根吗？当然亦不算最好。然则毕竟没看到人对吧？况且病人亦无保持治疗。举这个例子什么意思呢？就说合方是一种很简洁的思维，临床上用起来是很舒服的。要晓得，有方子打底，就比没方子打底用起来要舒服。比方说还是这个病人，我刚才辨的肝郁脾虚、痰湿交阻。咱们要有疏肝的、有健脾的、有化痰的、有祛湿的，可是用那些药呢？孰主孰次呢？你就要再重新的去思维，那就要繁杂有些。有几个现成的主方在，就要简单非常多。因此合方是一个非常好的办法。
四
方与药的辨证关系 还有一大思路，便是自拟方，以药为基准的。其实咱们中医学院毕业的学生，非常多人上临床一起始上手都是自拟方。倒不是这些学生牛到了能够自拟方，而是记不住成方，只好自拟方。我在教育门诊经常让学生尝试开方。可是开了一张龙胆泻肝汤，最后仅有三味药是龙胆泻肝汤里面的，其他都不是。我说你为何做这种加减呢？不说话，沉默很久，说“这我记不住，我就记得这三味药。”你们不要笑，等你们自已上临床了就晓得这种状况很平常。有的时候是病人一来，这么显著的一个十全大补汤证，气血两虚。可是开方开到最后说：“哎，它是八珍汤加上哪两味药来着？”那个方子就在脑子里面在转，可那两味药怎么亦记不起来了。这种状况时不时都会显现。为何呢？背得不足熟吗。人总是会忘东西的。再加上万一病人一多，环境又吵，再像咱们这个房间同样，这么闷，脑子会短路的。那怎么办？当面翻书肯定是不太好了，只好自拟。然则，这种状况下，药性就得记得熟，否则亦没办法开方子。自拟方是这般子的，还是要把方看成一个整体，方便是药、药便是方。比方说这个人我想给他补补气，补脾气。补脾气的药有哪几味啊？你得想。然则你晓得补脾气、补气的基本方便是四君子汤，因此你反应到补气的时候，能够直接上四君子汤。这个时候便是把四君子汤当一味药在用的，它便是个补气药。而后这个人还稍微有点血虚。好，再加当归。当然，咱们亦能够加四物汤。那四物汤是不是必定要全用呢？亦未必。就四物汤来讲是地黄、芍药补的多，当归、川芎行的多，能够据证选择。因此永远不要把方和药决然的掰开。方便是药的集合，集合在一块以后，把它当做一个药来用，这是一点问题亦无的。明清、民国的时候，这种案尤其多。常常在处方开完了以后，最后来了一个甘露消毒丹多少克，包煎。在这儿，甘露消毒丹便是当一个药在用的。再早个十几年前，国家那个规定没显现。便是说所有经过加工的东西不可当做中药材出售，有这么一个规定。在这个规定显现以前，包含省中医院，咱们是什么鸡苏散、失笑散，都有的。事先配好，一小包，一小包的。处方直接就能够开失笑散，药店就给病人发一包药，包煎。亦便是把它当一个药在用的。你再看明清的时候，还有有些医案记载，病人是把失笑散当咱们此刻的散利痛在用的。肚子一痛，就从柜子里摸点失笑散出来，吃下去。那亦是在把方子当药用。因此，倘若记不住有哪几味补血药、有哪几味活血药的时候，你就直接用方子就能够了。从这个方向讲，方便是药。另一一方面，药便是方，单味药亦能够成方。这种例子非常多。一味都梁丸，便是白芷；一味清金散，便是黄芩。咱们说黄芩清肺的功效尤其好，清肺的时候，首要就想到用黄芩，便是从这个一味清金散来的。因此方和药之间，在处方里面其实是无决然的一个界限的。在详细运用上，都是首要立法。治法定了以后，再按照这个治法决定需要用什么样的东西，手上有什么样的工具，来决定怎么样来用。我想要补气，我既能够想到补气的四君子汤，能够想到补气祛湿的六君子汤，或是参苓白术散。亦能够想到补气的药，参、术、苓、草。灵活的运用就能够了。有人做过科研，说此刻的有些大夫爱好开大处方，一个处方一开出来有50味药、有40味药的，然则亦有效果很好的。那为何他开这么多药效果还好呢？有一种可能，便是以方代药。比方说这个病人，看完以后决定要益气、祛湿、疏肝。这些医师就不是说只用柴胡来疏肝，亦不是只用郁金、川芎来疏肝，而是直接给你上个四逆散来疏肝。而后补气，人家直接就给你上个四君子，或君子来补气；要化湿，他可能直接上平陈汤来给你化湿。那这个药味不便是非常的多吗？这便是以方为药。举这个例子，并不是说咱们必定要去开大处方。而是提示大众，用这种办法，能够简化思路，它本质上是不是变成为了咱们前面讲的合方？但跟合方不同样的是，它并不是说必定要以方为药，因此有的他是用方代药，有的又是用药，非常灵活的。因此方便是药、药便是方，无本质的区别。然则另一一方面，方亦不是药，药亦不是方。怎么说呢？由于方子和药最大的区别，便是方子是有配伍的一组药，而不是随意堆砌的一个药。因此倘若把方子当做一个药来用的时候，是不是还要再深入的思虑到它的配伍对你全部方剂会不会产生影响？比方说要用二陈汤。二陈汤的原方里面是有乌梅的。但倘若只是燥湿的话，是不是必定都要用乌梅呢？未必啊，能够用二陈汤同期，把乌梅给它抠掉。其实咱们此刻大都数人用二陈汤，便是不消乌梅的。因此不是说这个方子我就不可变的。方子要讲配伍，以方代药的时候，要思虑到它配伍的这些药，对你此刻要组的方子的影响。另一一方面，药亦不可纯粹把它当方用。为何？由于药是浑然天成的，它已然具备的药性是很难抠掉的。比方说大黄，倘若便是想用大黄清热的功效，不想让它泄下，可不能够？不行。吃了大黄便是要泻下。尤其是要泄热的时候，要用生大黄效果才好。恰巧生大黄后下，生用的时候，它泻下的力量便是要强有些。你说能够久煎呀，但久煎以后，清热的功效亦减弱了。当然你能够说，大黄清热功效本身便是靠泻下来实现的，或泻下能帮忙它清热。然则亦许这个病人此刻不适合泻下，这亦是有的。那怎么办？你最多只能弥补。弥补的办法是什么？部分运用吗。比方说当归，我想要养血，我用当归身，我想要活血，我用当归尾。比方说苏叶，我想加强发布的，我用苏叶，我想宽中理气的，我用苏梗，对吧？我只能采取这般的一个替代的办法，或炮制。所说的去性存用，或去用存性便是这种状况下用的。咱们只选择它一部分的作用，或用别的药品来监制它、来炮制它，这亦是能够的。比方说天台乌药散里面用川楝子。天台乌药散是温甘暖肝用的，川楝子是性寒的。这个时候我就期盼川楝子不要这么寒，那怎么办呢？我想让川楝子疏肝，又不想要它的寒，那只能用别的药来监制它的寒。因此用巴豆来炒它，而后再把巴豆去掉。然则不管怎么监制，可不可能把它的某种性质完全消灭掉？不可能的。这便是人家天生长出来的。因此在用药的时候，要熟知这个药性，要晓得说它的性质不像方剂。方剂肯定能够加减的。但倘若是一味药，它是一个整体，某个药性你不想要，你想把它抠掉，抠不出来，所必须要认识它的药性。因此其实在咱们详细运用的时候。心中就不要心存一个定见，说这是方、这是药，方怎么用、药怎么用。你把它当方子用的时候，它便是个方子，你就讲方剂的配伍。你把它当药用的时候，它便是个药，这个方子亦有它自己的药性。比方说我此刻就拿甘露消毒丹来用，甘露消毒丹的药味非常多的，但我此刻拿甘露消毒丹来当做一味药。这是一味什么样的药啊？这是一味清热利湿、芳香化浊的药。我就用它这个药性就能够了。因此还是要看你把它放在什么位置上。你把它当方子，它便是方子，你把它当药，你便是药，非常灵活。这般的话，咱们在处方的时候其实亦会比较舒服，能上下逢源，灵活变化。     
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发表于 2024-10-9 11:25:10