▲ 照片源自：视觉中国
编者按 刚才经历转院之痛的小战在母亲病逝后做了一个调查，“不分男女老幼，不分严重轻松，哪怕是下了病危通告的病人，住院时间、花费一到，大夫亦毫不留情地往外赶人。这让非常多病人痛苦不堪，为了节省花费，为了不与医院出现矛盾冲突，只能持续地挨个转院。更有甚者，有些病人死在转院途中，或折腾了几家医院后耗尽元神。”医疗保险作出这些限制，初衷是保证病人权利、防止过度医疗，同期更有效地利用医疗保险资金。卫健委的考核，是出于加强三甲医院资源利用率、更有效地治疗病人。正是因为迄今尚不完善的临终关怀体系，像小战母亲这般的癌症终末期病人，仍然被迫变为三甲医院的“候鸟病人”，在辗转和仓皇中逝去。
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垂死之人，怎么还能让她转院？
得知母亲被需求转院时，小战虽早有预期，但仍然感到错愕。
那是2020年8月25日，小战的母亲入住这家医院的第15天。
小战在东北成长，大学毕业后来到广州工作、结婚生子。如今她是广州一家机构的高管，与丈夫、孩儿还有父母一块住在CBD珠江新城。为了给父母更好的医疗保证，她还把她们的医疗保险迁了过来。
今年61岁的母亲是个爱说笑、爱交际的人，一向身体健康。2020年4月，她总说腰痛、胃不舒服，于是吃了些胃病的药，但没效果。
5月初，母亲被一家三甲医院确诊胰腺癌晚期。哪怕是在一线城市广州，这亦是一家顶级医院，在各样全国范围的医院排行榜上，常年盘踞在前十，医院床位非常紧缺。小战发动自己的社会关系，几天后就让母亲住进了肿瘤科病房，起始化疗。
化疗多次后，到8月初，大夫通知，化疗已耐药，无其他有效治疗方法，只能进行支持性治疗，大概还有一两个月的时间，意见转院。
小战并不想没道理地占据顶级的医疗资源——这儿床位太紧缺，乃至出院当天办了手续还没离开，下一个病人就站在旁边等床位了。
她想找个医院，能保准营养针、腹水处理和止痛，让母亲舒适、安心地度过余下的日子，最好离家近点。不外，她担心母亲这种状况，非常多大医院都不会收。
她和家人向当时的主治大夫寻求意见。大夫意见她去另一家医院，这家医院近年才被发展为三级综合医院，床位充足。
这家医院的床位果然充裕。8月10日刚入院时，小战问主治大夫，母亲的病已到晚期，能否始终住下去。主治大夫回复说能够，“但可能中间要转一下，去外面（其他医院）住个十来天，而后再回来”。
小战当时想：母亲还能下地走动、自主摄食，十来天后再转一次院应该亦不碍事，于是她同意了。
15天过去了，主治大夫口头通告必要转院时，小战还是有些错愕。这是由于，此时母亲已完全没法摄食、没法下地，插着胃管、尿管、腹水导管，精神状态极差。就在几天前，主治大夫还下达了《病重通告》。
“随时都有生命危险的人，怎么还能让她转院？”她想。
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惶恐中捱过最后的时光
主治大夫需求转院的理由是：母亲是医疗保险身份，住院已有15天，医疗保险花费超额，需转去外院治疗。
小战起始上网搜索，还问了许多亲友。她发掘，癌症晚期病人住院十来天后被要求转院的状况，在全国各地多家医院都频繁出现，并且已连续数年。
“不分男女老幼，不分严重轻松，哪怕是下了病危通告的病人，住院时间、花费一到，大夫亦毫不留情地往外赶人。这让非常多病人痛苦不堪，为了节省花费，为了不与医院出现矛盾冲突，只能持续地挨个转院。更有甚者，有些病人死在转院途中，或折腾了几家医院后耗尽元神。”她这般总结搜集到的信息。
让她疑惑的是，她咨询得知，医疗保险局、卫健委均没关联发帖，关联官员公开暗示说这般操作是违规行径，医院亦不承认有这个政策。
不外她听说，有些医院会有“通融”之举：有的让病人办出院手续，但人不动，次日再办一次入院手续；有的让病人转为自费身份继续住一段时间，再改回医疗保险身份；还有让病人去同院其他科室住一段时间再转回来。
她期盼母亲能尽可能少折腾，提出自费住院1星期，再转医疗保险住院。当时，主治大夫同意帮助与专家沟通。
同日，护士撤走了心电监护仪，护理记录上的理由是“撤病重”。
8月26日，主治大夫来回复：科室专家不同意自费，由于“医疗保险身份入院的病人转为自费属于违规操作”。
小战当即去找科室专家面谈。专家保持需求转院，意见去一家二甲民营医院。经过小战一再争取，专家同意“等观察几天再说”。
其间，主治大夫对小战提了有些意见。例如，要不就回家住一天，而后再来。
小战亦有些动摇，觉得回家一天似乎还能够接受。不外母亲已不可摄食，在家打不了营养针，怎么办？她鼓励母亲试试吃一点小米粥，但母亲吃了一口就起始吐咖啡色液体。
28日晚，负责照顾的家人说到“这几天药少了非常多”。小战上医院App查找每日用药记录，发掘母亲之前每日打的丙氨酰-谷氨酰胺、肽力佳等肠外营养液已被停掉。
小战暗示不可置信。她找到主治大夫，暗示倘若继续减少营养液就投诉、找媒介揭发，需求马上自费住院。大夫解释减少营养液是当天一个小手术后的治疗必须，并答应与专家沟通，随后告诉她，专家已同意自费住院。
火速，母亲用的营养液又增多了。 
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8月29日，小战陪床，听着母亲喊了一夜晚痛。30日凌晨4点多，她才睡着。早上6点多醒来，她发掘母亲已没了气息。护士听她说后，搬来了心电监护仪，但表示已经是一条直线。
“我就睡在她旁边。倘若有心电监护仪，她去世的时候我还能晓得。说不定，还能听到她对我说什么话，人在最后一刻想到的东西可能跟之前不同样……”小战回忆，有点哽咽。那天败兴，“妈妈是不是还有有些什么话无跟我来得及跟我讲”这个念头，始终在她脑中盘旋。
更让小战难过的是，母亲的最后几天是在惶恐不安中度过的。她常对女儿说：“医院要赶我走，怎么办？”又说，自己不想转院，觉得身体折腾不起。小战始终安慰她：“你不会转院的。我都搞定了，你就安心在这儿躺着。”转身再去找大夫交涉。
3
15天潜规则
“这个医院让住15天，已然算非常多了。”某三甲医院的一位肿瘤科大夫向八点健闻分析。
几家三甲医院的肿瘤科大夫都对八点健闻分析：这个案例中，住院日是医院根据医疗保险所付的花费倒推的，自己医院通常会掌控在7-10天。
不少三甲医院的肿瘤科大夫，都不得不需求病人转院，导致海量“候鸟病人”，经常引起医患纠纷、病人家属四处投诉。“很头痛，给咱们的压力确实是很大。”前述大夫说。
母亲去世后这两个多月，小战四处搜索资讯，发掘像母亲这般全身插管还要被需求转院，并不是孤例，频繁发生在全国多个地区。
在三甲医院住十来天，转到另一家三甲医院，再过十来天继续转院……她们本该在安定中度过最后时光，却被迫四处流离迁徙，精神焦虑不安，遭受了不应有的痛苦。病人们和家属们怨言持续却又没可奈何，不同的医院、大夫对此亦有不同的处理办法，引起医疗纠纷持续。
数年来，因住院平均花费不高、住院时间长，癌症晚期病人以及其他步行到人生尽头、只需支持性治疗和平常护理的人们，一向是三甲医院最不愿接受的病人。 
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前几年，医疗保险支付采取总额控费制度，一旦医院收治病人太多、医疗花费太多，尤其是在年底有可能超出全年花费指标时，医院就更易推诿这些病人。
2018年，广东省起始推行按病种分值付费医疗保险支付制度。新制度将病种和治疗方式打包支付固定金额，与总额控费制度相比，更能保准医院得到医疗保险支付，降低推诿病人的可能。
八点健闻咨询了几位广州市的肿瘤科大夫，日前三甲医院的癌症晚期病人住院，会根据支持性治疗结算。
她们介绍，根据广州市医疗保险规定，胰腺癌治疗一次住院期总花费据诊断不同约为：
积极治疗——手术3-5万；化疗2万上下；
支持性治疗——1-2万。
详细数额视不同级别而定，三级医院金额最高。对自费比例亦有需求。根据《广州市社会保险选定医疗公司履行服务协议状况年度考核项目与评分标准（2020年度）》三级医院住院医疗花费的年度总体自费率应掌控在15%以内。
小战发掘，在后一家三级医院的自费比例，比起在第1家医院化疗时高有些。而这较高的自费比例，亦是母亲能住15天之久的重点原由。
刚入院那几天，小战问怎样才可尽可能延长住院时间。主治大夫意见，有些高价的自费药可去院外购买，否则药费会快速提升，可能住不到10天就得转院了。因此呢，由大夫开具处方，小战去院外自费购买了白蛋白。
小战整理花费名单，发掘到8月24日（被需求转院前一天），总花费为16026元，而全部住院时期总花费共计19450.19元。被需求转院后，小战曾在大夫的电脑上看到，自己母亲的花费那一栏变成为了红色，而之前是绿色。
主治大夫曾对小战解释，倘若继续住院，超出医疗保险限额的花费，将由科室经费支付。小战感到不安，她觉得这必定引起大夫掌控花费，于是更保持需求自费。
小战的一个疑惑是：为何不可以自费身份继续住院？
熟悉广州医疗保险的业内人士分析，医疗保险病人转为自费继续住院是不是违规，分两种状况：
“倘若医院认为达到出院标准，但病人不愿走非要继续住。此时倘若病人自费，不运用医疗保险基金，不属于医疗保险分部管辖范围；倘若医院认为没达到出院标准，但需求病人转为自费，那就违规了，医疗保险分部会对此进行查处。”
这位人士还指出，重要在于对出院标准的认定，卫生行政分部并无知道统一的标准。
一位广东的肿瘤科大夫对八点健闻分析：有些医院会让医疗保险病人转为自费住院，但这从政策上来讲是违规的，医院这般做冒着很大的危害。“例如肿瘤晚期，状况只会越来越差。倘若家属转头说病情这么重达不到住院标准，说是医院诱导、逼迫转载费，找社保局告，社保局肯定是站在病人那边的。这种状况显现一次，医院就怕了。”
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终末期癌症病人的最佳去处是三甲医院吗？
除了医疗保险付费问题，一位三甲医院的肿瘤科大夫还对八点健闻分析，三甲医院常常需求转院，还与“平均住院日”这个卫健委对医院的考核指标相关。
“医院有平均住院日的压力，它就会进一步分解到每一个科室，再给科室下详细的任务。详细住院日期会思虑各科室的状况，然则整体都是往下压的。例如说肿瘤科去年的平均住院日是10天，那样今年就会被需求适当降低一点。”这位大夫解释。
医疗保险作出这些限制，初衷是保证病人权利、防止过度医疗，同期更有效地利用医疗保险资金。卫健委的考核，是出于加强三甲医院资源利用率、更有效地治疗病人。
一个问题是，小战母亲这般失去积极治疗道理、更必须支持性治疗的长时间住院病人，最好的去处是三甲医院吗？
三甲医院的定位，是供给高水平专科性医疗卫生服务和执行教育、研究任务，聚焦在“治愈”。医疗保险对三级医院医疗花费的测算和掌控，是基于治疗的规律，治疗的规律花费较多、天数较短 ；卫健委针对日住院天数的需求，是加强治疗型医疗资源的运用率。
这与终末期癌症病人所必须的安定疗护临终关怀理念相差甚远。终末期癌症病人所真正必须的，与三甲医院治疗的规律是相悖的——她们必须一个相对长时间的床位占用或是护理，所需花费亦较低，并不必须动用高级别医疗资源。
三甲医院的医疗资源稀缺，讲究效率，每一个床位的成本更高，因此海量开设临终病房并不是最佳选取。显然，社区和基层医院在临终关怀方面应负起更大责任。 
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癌症终末期的病人，在大都数时候，并不应纳入以治愈为目的的三甲医院体系，更应进入专门的临终关怀体系。
临终关怀，又叫作安定疗护，旨在为疾患终末期或老年病人在临终前供给身体、心理、精神等方面的照料和人文关怀，掌控痛苦和不适症状，加强生命质量，帮忙病人舒适、安详、有尊严地逝去。
当初，在第1家医院宣布没积极治疗道理、可能仅有一两个月时间之后，小战想到过“临终关怀”这个词。后来收到病重通告时，她选取了不同意进行气管切开、胸外按压、呼气机辅助呼气等一切有创救治办法。她对母亲最后时光的期待，其实正是临终关怀能供给的。
小战平时爱看资讯，见识颇广。不外，与大部分普通人同样，她整家人都很少跟医院打交道，对医院没什么认识。她搜索过“临终关怀医院”，发掘广州很少，就没继续。
其实，对临终关怀体系，国家层面已有关联设计。2017 年 1 月，原国家卫计委制定《安定疗护中心基本标准和管理规范(试行)》和《安定疗护实践指南(试行)》，从科室设置、人员、床位、设备、建筑、公司管理、质量管理等方面对各地安定疗护中心的建设和管理进行指点和规范。
包含广州在内的多地医疗保险对此亦有关联规定：对因脑血管意外恢复期、恶性肿瘤晚期等疾患必须长时间住院或在护理医疗公司接受住院治疗的病人，采用按床日分值付费管理。任何一级、二级医院都能够申请按床日付费，没需专门资格。
广州市番禺市桥医院是广东省第1家开展临终关怀服务的公立医院，今年年初刚由一级甲等升为二级甲等。据新华网2019年报告《呵护生命的最后一程：中国多地探索临终关怀服务》，2018年，这家医院“部分医疗保险病人在康宁科的每床每日总花费为280元至330元人民币，除去医疗保险统一之外，每床每日自费约50元。”
理论上看，小战母亲这般的癌症晚期病人，能够在一家一级或二级医院得到临终关怀服务并得到医疗保险支付，还不会受到住院天数的限制。但她们为么没进入临终关怀体系，仍然在三甲医院之间仓皇转院？
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她们为么没进入临终关怀体系？
2012年初，上海一位高中语文老师秦岭，给当时的市委书记俞正声写了一封公开信。秦岭的父亲患肺癌晚期，已没积极治疗道理。而大医院床位紧张，要秦岭父亲出院，但秦岭好不易将父亲安排到另一家医院，火速又被需求出院。
秦岭的故事得到了广泛的共鸣，亦得到俞正声的关注。2012年，上海正式起步试点安定疗护。
如今，在临终关怀行业，上海走在全国最前列——全市246家社区卫生服务中心已全部开展安定疗护服务，安定疗护还在向2、三级医疗公司延伸。自2019年9月至2020年8月，上海共供给安定疗护服务1.16万人次。
而在全国，安定疗护体系的发展还非常滞后。
北京师范大学中国社会管理科研院/社会学院教授谢琼在2020年发布的论文《死得其安：临终关怀服务体系的构建与完善》中指出：“……临终关怀发展始终疲软、力量不足，重点表此刻服务供给仅零星分布于医院、社区，覆盖面小，未形成规模；已设立的临终关怀分部和公司因利润低、财务支持不足等原由撤转现象时有出现，等等。”
她还在这篇论文中援引中国生命关怀协会的内部交流数据: 我国临终关怀的社会实质覆盖率仅为10%，而发达国家和地区的服务覆盖率均在80%以上。
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肿瘤监测数据统计拥有必定滞后性。根据广州市最新的数据，2014-2015年该市恶性肿瘤发病率为299.10/10万，死亡率为158．28／10万。根据广州市常住人口约1530万人计算，广州市每年有24000多人因癌症去世，这亦寓意着，广州市每年最少有24000人必须得到临终关怀体系的支持。
广州医科大学护理学院外科护理教研室讲师郝燕萍在《中国公共卫生》上发布的《广州市临终关怀公司资源及状况调查》，截止2016年底，广州仅有13家卫生公司开展临终关怀服务，临终病床共672张。
为何在大部分地区，临终关怀体系还无建起来？
首要，最平常的问题是病人不愿意。
8月10日，在第二家医院办理入院手续时，因为大夫的一时“失言”，小战母亲才第1次听说自己的真实病况。当时，母亲确诊胰腺癌已近3个月。
之前，整家人怕母亲心理受不了、病情发展更快，始终瞒着，对母亲说只是“腰椎长了个东西，化疗把它除掉就好了”。住肿瘤科病房，小战的解释是“其他科没床位，刚好仅有肿瘤科有”。
“直到最后几天，她才告诉我，其实她早就晓得得了什么病。假装不晓得，亦是在骗我。她重点亦是怕我担心难过。”小战回忆，又红了眼圈。
决定起始支持性治疗的时候，小战和丈夫还思虑过民营医院，觉得那里有可能能住更久，前提亦更好。
但要离开第1家以肿瘤治疗见长的第1家顶级三甲医院，母亲已有被放弃的感觉。听到“民营医院”，她更想到“水平差”，很抗拒。整家人怕保持下去，母亲会猜测到自己无治疗道理、时日没多，于是不敢再提。
转院时，小战亦小心翼翼编了理由，说化疗对身体损害大，大夫需求疗养一阵弥补营养才可继续，而第1家医院床位太紧，第二家医院床位宽裕还离家近。母亲这才接受。
直到最后，母亲都特别有求生欲，始终期盼继续治疗。
这亦是国内从事安宁疗护的大夫们在劝说病人接受临终关怀理念时，颇为熟悉的状况。
一位在广东地区从事安定疗护的大夫告诉八点健闻，“她们通常就说，我跟家人商量一下。过后就不见咱们了，仅在tel里说商量过了、还要继续治，不想放弃最后一丝期盼。”  fill=%23FFFFFF%3E%3Crect x=249 y=126 width=1 height=1%3E%3C/rect%3E%3C/g%3E%3C/g%3E%3C/svg%3E)
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小战向医院争取自费住院那几天，母亲肚子上的腹水管掉了，重新做了个小手术装上去。而倘若在1、二级医院，不必定有大夫能做这个手术。
这是安定疗护体系未能发展起来的第二个原由——终末期病人有非常多尤其的医疗需求，而一二级医院技术水平参差不齐，未必能满足。
“例如症状掌控，放腹水之类，仅有专科大夫才有能力做。”以上大夫分析。
另外，他还指出，这周期病人的常规护理，亦与一般治疗阶段有所不同，许多一二级医院大夫亦仍需增多认识。例如：“麻木是不是适合上？多少合适？这周期病人还必须思虑吗啡成瘾问题吗？有些病人病情不适合摄食，但在安定疗护病房，咱们通常说想吃什么就吃，大不了不咽下去，但能够尝尝味道。”
母亲去世两个多月后，再提起“临终关怀”，小战说：“倘若一起始大夫就介绍了这类型的医院，或我就会想其他的话术去骗妈妈，到这种医院继续住下去。”
然而，哪怕是那家顶级三甲医院肿瘤科的大夫，在意见小战母亲转院时，给出的意见是同为三级、只是床位充裕的医院。
一位从事安定疗护数年的大夫还说到，“日前非常多医护人员都没安定疗护的概念，会意见病人去三甲。”
乃至在他所在医院，刚起始做安定疗护关联院内培训时，亦有被培训的医护人员说，“好残忍，怎么就不治他了？”
他所在的一家三甲医院，是当地的临终关怀服务试点之一，还负责对下级医院的诊疗技术支持和带教，安定疗护病房设置已相当成熟。除了症状掌控、身体护理，还有心理咨询师进行心理辅导，社工帮忙处理家庭困难等等。兼顾“身心社灵”，才可真正达到安定疗护的标准。
不外，不论是近年流行的按床日付费，还是按项目付费的制度，只能覆盖其中“身”的部分，心理咨询、社工服务的花费，在日前医疗保险体系中仍是一片空白。这亦是各家医院供给安定疗护服务的又一重限制。
正是因为迄今尚不完善的临终关怀体系，像小战母亲这般的癌症终末期病人，仍然被迫变为三甲医院的“候鸟病人”，在辗转和仓皇中逝去。■
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本文源自：八点健闻（ID:Healthlnsight）
本文编辑：小璇
▼爱好，就给我一个“在看”
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发表于 2024-6-22 08:32:37
