郝万山讲伤寒论文字版——第45讲阳明湿热发黄证

5ep9lzv · 发表于 2024-8-21 05:08:47

第45讲　阳明湿热发黄证

大众好，咱们上课。

阳明病篇，咱们把热证讲过了，实证讲过了，这般的话阳明病的本证咱们就都谈完了，咱们下面要谈的是阳明病的变证，在咱们的教材里，把湿热发黄证归属于阳明病的变证范畴，咱们下面详细谈阳明湿热发黄证的证治。

阳明湿热发黄，它的成因是什么？咱们在讲阳明病概说的时候曾经谈到，阳明和太阴，一个胃，一个脾，两个脏器一膜相连，脾和胃经脉相互络属，因此她们在生理上纳化相依、升降相因，燥湿相济，有着密切的关系，一起完成饮食品的受纳、腐熟、吸收，以及传输、排泄糟粕这般全部消化系统的功能。因此呢，脾胃是人体的气血生化之源，是人体的后天之本，因此在外感病的病程中，阳明和太阳常常有着密切的关系。

咱们此刻要讲的湿热发黄证，从他的成因的方向来讲，便是阳明的热，无从阳明燥化，而是从太阴湿化，阳明不是主燥、太阴不是主湿吗？倘若进入阳明的热邪，热盛伤津、津伤化燥、因燥成实，这就形成为了阳明的腑实证。倘若进入阳明的热邪，无从阳明燥化，而从太阴湿化的话，这当然必须人体素质的要求，这便是素体脾气不足，水湿内盛，这个时候就有可能阳明之热和太阴之湿相合，湿热相合就形成为了，阳明的湿热发黄的证侯。

形成湿热发黄证以后，它的重点临床表现，亦便是说，湿热发黄证的主证是什么，咱们在这儿按照《伤寒论》原文所说到的，主证中说到了“小便有害”，说到了“但头汗出，身无热，剂颈而还”，说到了“身黄如橘子色”，亦说到了“腹满”，亦说到了“渴饮水浆”和“心中懊恼”。咱们分别把湿热发黄证中，显现的这些主证，它们的病机做一个介绍。

小便有害，是湿热互结，湿邪受热邪的牵制而不得下泄，因此就表现了小便有害的症状。咱们人体身体有湿邪，机体本身应当有驱湿邪从小便而外出的这种机能，然则湿和热相结合以后，就像咱们以前曾经说到的，“湿热相合，如油入面，难解难分”，湿因为受到热邪的这种牵制，就不可够从小便外排，因此它表现了小便有害。

“但头汗出，身无汗”，咱们前面亦说到了这个症状，便是热欲外越，因受湿邪的牵制而不得越，因此表现了身无汗，然则头部毕竟是“诸阳之会”，头部的阳热之气比较旺盛，因此阳热上蒸，能够见到但头汗出。

《伤寒论》中的“但头汗出”的“但”字，它不是表转折的，它的意思是“仅仅”、“只是”，只是见到头上出汗。原文还说“剂颈而还”汗出到脖子这个地区就回来了，脖子下面无汗，这正是表现了热欲外越而为汗，受到湿邪的牵制而不得外越，因此身上无汗。这般的话，湿不得泄，热不得越，湿热郁蒸身体，一个是迫使脾之本色外露，脾之本色是黄色，因此就显现了发黄。

在《伤寒论》里，发黄放在了阳明病篇和太阴病篇，都和中焦脾胃相关。因此我认为古人关于发黄，之因此放到阳明和太阴病篇来讨论，是把发黄的这种黄的颜色，和中焦脾土联系起来的结果，并无尤其的说到肝和胆。

五色归属于五行，这显然是属于五行学说的概念，关于五行学说，咱们应当说，在《中医基本》里，在《诊断学》里，在《黄帝内经》里都学到过，不外我觉得，咱们此刻对中医的五行学说，可能无太认识到它的本来的意思。我前面曾经说过，五行的“行”指的是气的五种运动方式，而咱们通常状况下呢，把“五行”和“五材”混淆起来了，认为木、火、土、金、水，指的是的详细的五种元素、五种物质，认为形成大自然的是这五种物质，实质上一旦形成物质以后，它便是“形而下’的东西，它不可够再化育生命。

《黄帝内经》有一句话，叫做”在天为气，在地成形”。五行是讲的“在天为气”的气的运动，五材是讲的“在地成形”。咱们看得见，摸的着的木材、火焰、金属、水和广博的大地，那样看的见的、摸的着的这些东西，充其量便是五材，古代《左传》就有“天生五材，民并用之”（的话），它是“形而下”的东西，它不可够再化育生命，仅有“形而上”的气的运动，才可够化育生命。

因此张仲景所写的《伤寒卒病论集》亦便是咱们一般说的，《伤寒卒病论》的自序，说“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏”，这显然指的是的大自然界气的运动状态，正由于天有五行，五类气的运动状态，才化育了生命，因此所有的生命，无不被打上五行的烙印。

我在前面曾经说过，中医在科研，人体的生理和病理的时候，所采取的办法是仰观天文，俯察地理，中知人事，实质五行学说亦是仰观天文，俯察地理，中知人事得来的。仰观天文，白日是看太阳，并不用看，都晓得有太阳，俯察地理，地面上有昼夜之分，这就有了阴阳，这个问题咱们在前面已然说过了，倘若无太阳的光和热的辐射，无地球的自转，地球上无阴阳之分，就不会化育生命。倘若这种阴阳二气的变化，是不稳定的，是尤其激烈的、剧烈的，那亦不会化育生命，这是咱们前面已然讲过的问题。夜晚看天象，看什么，看北斗七星，当北斗七星的斗柄，指着东方的时候，夜晚看，不要早晨（看），咱们夜晚看北斗七星的斗柄指着东方的时候，地面上的季节是什么？俯察地理，地面上的季节是春天，春天咱们观察到了什么样的动、植物的生长情况？树木的根须向下快速地生长，树木的枝条向上快速地生长，种子生根发芽，因此古人是观察到了，气的一种展放的运动，向四周展放的运动，动物怎么样？冬天在山洞里冬眠的狗熊，冬眠的时候，它是把身体团成一个团儿，以减少体表面积，减少热量的消耗和散发。到了春天的时候，春风唤醒了狗熊，而后狗熊就爬出山洞，伸个懒腰，打个哈欠，这是一派舒张的气象，安排着它的这种生命活动，它感觉到它的胃肠气机还有些呆板，食欲不振，因此它就本能的到森林中寻找一种，拥有轻度泻下功效的果子吃，吃完了，把一冬天的存积在胃肠的积垢排出体外，好！唾液分泌多了，食欲旺盛了，起始了一年的新生活。冬天在山洞里冬眠的蛇，亦是把身体团成一团儿，一种收的现象，而后春天呢，它就把身体打开，爬出了山洞，起始一年的新生活。古人正是仰观天象，北斗斗柄指东，俯察地理，看到了动物和植物的这种展放的状态，就认为在春季，是一种展放的气的运动，安排着自然界一切生物的生命运动。这种展放的气的运动，咱们倘若用箭头来暗示的话（四个指向四面的箭头），便是这般的，用一个什么样的字来表述这种展放的气的运动呢，古人用了“木”字，因此“木”字在五行中，它指的不是详细的木头，而是表率着气的一种展放的运动。

当北斗七星的斗柄指着南方的时候，地面上是夏季，这个时候，植物的地面部分繁茂地生长，动物亦非常活跃，交伴侣，搞对象，垒窝，非常活跃，那样古人观察到，夏季的这种地面上欣欣向荣，一派繁茂的景象，认为是一种提升的气的运动，安排着自然界一切生物的生命运动，咱们用这般一个箭头“↑”暗示，暗示夏季气的运动特征，用一个什么样的字来表述这种气的运动特征呢？当然用一个“火”字，火性炎上。咱们在坐的都做过饭，做饭的时候都把锅放到火焰的上面，无人把锅放到火焰的旁边，靠热辐射来做饭，更无人把锅放到火苗的下边，因此实质上你就在利用着火性炎上的道理。我想咱们大众都看过，《西游记》这本小说，小说里描述着，唐僧师徒被妖魔给抓到洞里边去了，而后一个小妖精对师傅说，“师傅，咱们把她们都蒸吃了，猪八戒皮糙肉厚，放在笼屉的最下层，唐僧皮肉比较嫩，放在笼屉的最上层，这般离火近一点呢，猪八戒他就烂得快一点儿，因此这般的话，一锅都熟了。”孙悟空听完了之后，对猪八戒说，师弟，她们是外行，她们不懂得火性炎上的道理，说，你在底下倒挺舒服，笼屉是上面温度最高，因此师傅可受不了，我必须采取办法。虽然是小说，然则咱们发掘，孙悟空毕竟修炼过500年,他懂得火性炎上的道理。而那个小妖呢，刚才由动物变成人形，他想到离火近，就会热有些，实质上他不认识火性炎上的道理，因此古人用一个火字，在五行中，不指的是的详细的熊熊燃烧的火焰，而指的是的气的一种提升的运动。当北斗七星的斗柄指着西方的时候，地面是秋季，咱们看到了什么现象呢，植物的枝叶末梢干枯了，植物的根的末梢亦干枯了，营养亦向收，营养向种子贮藏。动物怎么样呢，咱们有一句话说“秋后的兔子怕鸟枪”，为何呀，秋后的兔子拼命地吃，往身体积聚脂肪，秋后的狗熊亦往身体积聚脂肪，古人观察到了这种现象就认为在秋季是一种内收的气的运动，安排着自然界一切生物的生命活动。

内收的气的运动咱们用这般的箭头来暗示，用一个什么样的字来表现这种气的内收运动啊，用金属的“金”，由于金属是人们已知的自然界中密度最大的一种物质，因此用金属的这个“金”标志着气的内收运动，标志着收敛，标志着内聚，因此“金”字在五行中它指的不是详细的金属，而是气的内收运动。

当北斗七星的斗柄指着北方的时候，地面上是寒冷的冬季，万物深藏，叶子千万不要长出来，长出来就会冻死了，种子要藏在土里头，千万有能露头，露出头就冻死了。蛇亦冬眠了，狗熊亦冬眠了。古人观察到这般的自然界的物候，就认为在冬季是一种下降的、是一种潜藏的运动安排着自然界一切生物的生命活动。用一个什么样的字来表率这种气的运动、潜藏运动呢，当然咱们会想到是用一个“水”字，“人往高处走、水往低处流”这是咱们经常所说的一句话，气的下降运动用“水”表率最合适。

因此五行中最早只是四行，它分别表率了木气的展放、火气的提升、金气的内收、水气的下降。倘若说木气的展放和火气的提升是气的阳性运动的话，那样金气的内收和水气的潜降便是气的一种阴性的运动。气的运动由阳性转为阴性的时候，中间要有一个过渡周期，因此呢，在古人就在夏季的末尾加了一个长夏这般的季节，这个季节暑热未退，气候潮湿，气的运动处在一个什么状态呢，似乎无尤其的舒展，亦无尤其的内收，既无尤其的提升，亦无尤其的下降，就处在一个展放和内收、提升和下降的一种相对平衡的状态，大众想一想这个季节多么闷热啊，自然界的一切东西都在这种闷热之中逐步逐步地变化，动物在孕育胎儿，植物在孕育果实，这便是一个变化的这种状态。这种气的运动，相对来讲，和升和降相平衡，展放和内收相平衡，用一个什么样的字来表率呢，用一个“土”字，因此“土”字在五行中不指的是的详细的土壤，而指的是的气的一种相对稳定的一种运动。这亦是一种运动，只不外是相对稳定的一种运动。

一年四季，气由展放到提升，到暂时的相对平衡，到内收，到下降，这就构成为了一年四季。正由于一年之中，有木、火、土、金、水这五种气的运动，才使植物有了生、长、化、收、藏这般五个生命节律。

年复一年、日复一日，五行像阴阳同样给自然界所有的事物无不被打上五行的烙印。大众说了，五行的烙印在哪里呢？你看咱们这儿的桌子是木头做的，木头上有年轮，年轮便是五行打上的烙印。在春季的时候，气起始展放，植物的细胞起始增大。夏季的时候，气的提升运动安排着自然界一切生物的生命活动，因此它的细胞长得最大。秋季气内收，细胞起始缩小，冬季气潜降，细胞不长了，留下一圈年轮。事实上树木上有年轮，南极洲的冰层上有年轮，大鱼的鳞片上有年轮，乌龟的背壳上有年轮，马牛羊的牙齿上有年轮，因此世界上的一切生命，无论是动物还是植物，乃至自然界，南极洲的冰层都被打上了五行的烙印。

我又说到《西游记》了，这个孙悟空总想跳出三界外，不在五行中，那个如来佛呢，起始拿手把他抓住了，一个肉红的柱子，撑着一股清气，那是如来佛告诉孙悟空，你无论多大的本事，亦得受大自然的安排。五个手指表率什么？表率五行，你得受大自然的安排，你想跳出三界外，不在五行中，谈何容易啊。可是孙悟空执迷不悟，如来佛怎么继续教育他的呢，把他扣在五行山下，要你再去思考五行对你的安排，亦便是大自然对你的安排。因此五行是化育生命的气的运动变化规律。

因此呢我认为阴阳五行是大自然界的一种规律，仅有这般的规律周而复始的、平衡稳定的运动才可够化育生命。因此呢《黄帝内经》才说“五运阴阳者，天地之道亦，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府亦。”它不但是阴阳，况且把五行（《内经》亦叫五运）亦加进去了，这是大自然的规律。天有五行，人有五脏，因此古人便是这么认为的。

既然自然界有五行这种气的规律，人就化育了五脏系统，五脏系统的相互协调，这就构成为了全部人体。因此咱们根据气的一种运动方式来理解五行的话，咱们就想到了一个问题，有的书上说，肝通于木气，这完全对的，肝是要疏泄的，肝是要展放的，然则肝气的正常生理功能，你写成“生发”是能够的，这个生是生根、发芽，你要写成“升发”是不对的，由于这个“升”不是肝木的正常生理运动，而是火气的运动情况。因此讲肝能用这个生发，生根、发芽是气的一种展放，咱们疏肝能够利尿，疏肝能够通便，疏肝能够调经，疏肝能够治疗因为情志、心情不稳定导致的心绞痛的爆发，导致的胸闷憋气。你看经过疏肝，气是向四周运动的，因此肝的正常的生理功能是生发而不是向提升。倘若肝主升的话，那就错误的理解了木气的正常的运动规律。咱们讲到肺气的肃降，有的书上把这个肃当成清肃的肃，认为呼气道能够排出吸入的异物，实质上是理解错了。肃者缩亦，肃便是缩，这两个字声音相近，能够通假，所说肃降便是收和降，和那个肺主的宣和发正好是相对的，肺既能够呼气，亦能够吸气，最重点的是肃降，它把自然界是的清气，亦便是氧气吸入身体。

自然界一切东西都在持续的振动中，那样这种振动便是一种气的运动，都会有影响。你比方说音乐，音乐是乐器所发出的声波，经过空气的传导，咱们耳朵接受了之后，这是咱们听到的音乐的声音，那样音乐做为一种声波它对咱们人体气的运动就会有影响。不仅对人体气的运动有影响，对动物、对植物、对自然界的一切生物都有影响。

日本有一个先锋音响机构用蔬菜做实验，它用三个种番茄的大棚，给一个大棚放迪斯科和摇滚乐，给另一一个大棚放古典音乐，给中间的这个大棚不放音乐，最后在收获的季节发掘放迪斯科、摇滚乐和不放音乐的相比，减产10%；放古典音乐的和不放音乐的相比增产15%。那番茄有耳朵吗？无。它怎么能听得懂音乐啊？它不是听，是音乐声波做为一种气的运动的一种能量，对植物的细胞的一种按摩。

美国有个农场主，他种老玉米，它的玉米比别人的产量都要高，许多农场主到他那个地区参观，发掘他的种子，他的耕作和别人无什么区别，那样为何他的产量总是高呢？因此好多农场主就观察他，后来发掘这个农场主尤其爱好听古典音乐，况且在他那样大面积的耕地里，只要有电线杆子的地区他都放着音箱，他工作到什么地区，这种古典音乐就伴同他到什么地区，因此他的老玉米亦在音乐声波的沐浴中茁壮成长。

既然植物的细胞能够感受音乐声波的能量，那动物就别说了，因此哪些奶牛听着容易柔缓的古典音乐，奶牛产量增加，哪些奶羊听着容易柔缓的古典音乐能够产奶量增加，这完全是客观的事实。音乐的声波对动物和植物的一种理学效应的影响，对咱们人来讲，音乐的旋律所表达的感情能够对人导致一种心理效应，那样这种心理效应又能够进一步产生生理效应，而达到调节健康的这种效果和目的，因此咱们讲音乐治疗常常能够利用五行之间的规律，五行和人身体脏的关系来设计音乐治疗的方法。

前些年，我和八一电影制版厂的作曲家合作，制作过一套五行音乐。在五行中，角、徵、宫、商、羽分别对应着木、火、土、金、水这五行，所说角、徵、宫、商、羽，是古代五声音阶中的五个唱名，倘若它要对应咱们此刻的阶音的话，角、徵、宫、商、羽相当于mi、so、do、lai、la，倘若我们以为mi主音，这便是以角，mi便是角，以为主音作成一个旋律，作成一个乐曲，再加上适当的配器，重视适当的节奏，那便是角调式音乐，听完了之后呢，就容易使人体气进行展放，因此倘若气轻度的不足展放的，咱们就让他听角调式音乐。倘若这人太兴奋，不可够安静下来，或失眠，那咱们就用商调式音乐或羽调式音乐，商调式是以lai为主音的音乐，羽调式是以la为主音的音乐，这般的音乐呢促进气的内收，促进气的下降，就利于催眠，许多催眠曲是商调的，是羽调的。因此那个喜庆音乐，或是角调的，或是徵调的，是使气展放，是使气提升，这都是一种喜庆音乐，倘若你作成商调式音乐，那就利于气的内收。

咱们再说说颜色，咱们为何要讲这段话呢？重点是讲什么使“迫使脾之本色外露”。颜色是什么？颜色是物体发出的区别波长的电磁波在咱们视觉器官中的反映，既然是一种电磁波，它便是一种波动，它就能够干扰和影响人体气的运动。有一次我到一个朋友家去，那个朋友妻子我从来无见过，一到她们家，我发掘墙是一种淡黄色的，窗帘是一种米黄色的，床罩是一种杏黄色的，沙发布和木地板全是黄色的。我心想，怎么进了你们家像进了皇宫同样。过了一会儿，那个嫂夫人端着果盘出来了，我一看，上衣是土黄色的，裙子是一种鹅黄色的，我心里若有所动，我想这个嫂子必定有消化系统的毛病，由于这个颜色的部署是她部署的，她必定有消化系统的毛病。而后我就说，我从来无见过大嫂，我想大嫂可能会有些消化系统的毛病。那个大嫂瞪着眼睛，非常奇怪，你怎么一看我就晓得，告诉你吧，我有胃溃疡、有十二指肠溃疡、有溃疡性结肠炎，还有胃下垂。我说这个房间的部署必定不是大哥部署的而是你部署的，为何你都弄成黄色的，她说我就觉得黄色舒服，为何？正由于她脾土太虚了，她就必须这般波长的电磁波来帮忙她。

有人在精神病院做过这般的实验，给精神分裂症狂躁型的病人把房间部署得像洞房同样，全是红的，结果发掘这个病人就狂躁的不可控制下来，就给他用镇静药，是平常的一倍，病人才稍稍地睡下来，你说这不是红色的功效吗，红色不是使气提升吗，使人兴奋吗？你说外周的环境对这个病人能无影响吗？

有一个记者，亦是一个作家，写了在巿场上流行的不少书，是一个女的。有一段时间她老上咱们家去，我以为她想认识大夫的生活起居，大夫的有些观点，可是每次去的时候呢，不是黑裙子、白上衣，便是白上衣、黑裙子，而后白帽子、黑带子，或黑帽子、白带子。有一次我爱人就说，唉呀，你这个帽子欠好看。她说为何欠好看啊。“要是白帽子、黑带子的话，就好似是，欠好意思往下说‘丧服’，无说这两字。她说我就爱好这两个颜色。这个时候我就说了，按照你这种偏爱颜色，我觉得你不是有呼气系统的问题，便是有泌尿系统肾的问题。她一下子就站起来了，不瞒您说，我多次来您家，我就没好意思开口，我有肾小球肾炎，此刻肾功能不太好。因此肾病的病人，她就期盼有黑色来补她的肾，用这种波长来补她的肾。为何她又爱好白色啊，白色入肺，金生水呀。

因此五行的这些基本知识，我想咱们应该从气的运动这个方向来看。有些地区说五行，不睬解为何用个“行”字，他就把这个行字说成五行（hang），为何说成五行（hang），是古人把自然界的一切事物分成五大类，一类便是一行（hang），因此把它叫做五行（hang），还在大学课堂上给朋友们讲，说念五行(xing)是不对的，应该念五行（hang）。我想这个说法咱们亦琢磨琢磨，亦许会有他的道理，然则我觉得无道理。五行便是讲气的五种运动方式，是古人仰观天像、俯察地理、中知人事得出来的自然界的一种气的运动规律。

这般的话，咱们再返回来讲这儿的问题，湿热郁蒸身体，迫使脾之本色外露，根据古人的思维，当然脾之本色便是黄色，因此把发黄归属于太阴病，把发黄归属于阳明病，我想咱们就能够完全理解了。现代人们一看到发黄就想到了肝胆，就想到了肝炎，因此在咱们书上关于发黄的病机就有了另一一种说法，说湿热郁蒸身体，阻遏气机，使肝胆疏泄失司，胆汁不循常道，逆流入血，泛溢肌肤，发为身黄。那样这个发黄说，叫做“胆黄说”，而关于迫使脾之本色外露这个学说，咱们把它叫做“脾黄说”，这便是关于湿热发黄的机理，古代和现代有两种区别的解释，我觉得这是无关紧要的。

为何身黄如橘子色呢，橘子的颜色像咱们喝的橘汁，倘若染在白衬衫上的话，便是一种非常鲜亮的黄色，这提示了热大于湿，由于热是阳邪，湿为阴邪，湿热发黄，湿热相合引起的这种发黄，你是判断为阳证呢还是判断为阴证呢，重点瞧瞧热和湿谁轻谁重。倘若是热大于湿的，这肯定是阳邪大于阴邪，那便是阳黄；倘若是湿大于热的，那便是阴邪大于阳邪，这便是阴黄，因此阴黄不必定是寒湿，然则寒湿肯定是阴黄了，然则针对这种湿大于热的发黄，由于湿邪是阴邪，湿大于热，那便是阴邪大于阳邪，那亦是阴黄。因此对阳明湿热发黄来讲，它之因此归属为阳明病篇来讲，那都是热大于湿的，腹满是湿热阻滞气机，湿热阻滞，气机有害，它在阳明、在太阴嘛，而脾主大腹，湿热阻滞腹部气机，当然它能够有腹满这个症状，“渴饮水浆”是湿热互结，津液不化，同期亦有热盛伤津的问题，两个原因都有，其中以湿热互结，津液不化这个原因为主。至于心中懊憹是湿热互结、郁热扰心，心中懊憹这个症状，是心烦的重证，什么状况下才能够见到心烦的重证呢，仅有郁热扰心，热郁在身体而不可向外发越的时候，上拢心神才显现了心烦的重证——心中懊憹。

在《伤寒论》中一共有四个方证能够显现心中懊憹：第1个方证是栀子豉汤证，它是无形邪热蕴郁心胸，留扰胸膈，因此它是郁热，郁热扰心，轻的心烦不得眠，生的反复颠倒，心中懊憹。

第二个方证是水热互结的大结胸证，水热互结，这亦是热郁，郁热扰心亦能够显现心中懊憹。

第三个方证是咱们上两次课说到的大承气汤适应证，大承气汤的适应证是邪热和阳明糟粕相，邪热和有形的糟粕相结，这个热亦是郁的，因此郁热扰心能够见到心中懊憹。

至于阳明湿热发黄证，湿热互结，这绝对是郁热，郁热扰心能够有心中懊憹。因此当咱们遇到一个心烦的重证的病人的时候，你要思虑到这是无形的热郁呢，还是热邪和有形的病理产物相结，导致的郁热扰心呢。倘若是热邪和有形的病理产物相结的话，你再分析这个有形的病理产物是痰、是水、是饮、还是湿、还是阳明的糟粕，而后再仔细地分析它。

以上的症候，便是在阳明病篇所触及到的湿热发黄证的所有的临床表现，那样治法显然是清热利湿退黄，用什么方子？《伤寒论》中供给了三个方子，这便是茵陈蒿汤、栀子柏皮汤和麻黄连轺赤小豆汤。

这三个方子倒底怎么用，咱们讲原文的时候再详细谈。

此刻呢咱们就看一看《伤寒论》中的原文，请大众打开讲义123页，看原文199条，“阳明病，无汗，小便有害，心中懊憹者，身必发黄。”这个阳明病是阳明有热的证候，阳明有热，热迫津液外越，理应当多出汗，当然这个“无汗”是由于湿热相合，热不得外越的表现，因此身无汗，有的见到但头汗出，有的不必定，便是身上无法，“小便有害”是湿热相合，湿不得下泄的表现。“心中懊憹”，咱们刚才讲过，正是湿热相合，郁热扰心的表现，这般的话，热不得外越，湿不得泄，郁蒸身体，其结果必然会引起发黄，因此199条是讲的阳明湿热发黄的主证，或说是阳明湿热发黄的成因。

看第200条，“阳明病，被火，额上微汗出，而小便有害者，必发黄。”这个发黄是阳明病误用火疗之后热伤营血的发黄，不是湿热发黄，指热伤营血的发黄，放在这儿，和湿热发黄相鉴别。阳明病是热证、是实证，“被火”是误用火攻，“额上微汗出”和那个“但头汗出”是类似的，但病机区别。这个“额上微汗出”是由于热病用火疗，热盛伤阴，汗出无源，由于汗是人体的阴液所化，热证用火疗，它必然是火上加火，就会伤阴液，阴液被伤，汗出无源，因此身上无汗，只是脑门上有微微的汗出，当然这个“微汗出”和咱们前面所谈到的“额上生汗”的阳气上脱的汗是区别的，这儿头没说“额上生汗”，只是“额上微汗出”，由于化源不足了，不可表现为全身出汗。“小便有害”，这个小便有害亦是阴液亏乏的一种表现，阴液亏乏，化源不足，因此尿少，热伤营血，营气不布，因此身必发黄。这和火邪伤阴内热证的发黄，还有咱们的第6条说到的风温误火之后的发黄病机都是同样的。热伤营血的发黄放在这儿和湿热发黄相鉴别。

下面看236条，“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不可发黄亦，但从汗出，身无汗，剂颈而还，小便有害，渴引水浆者，此类瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”阳明病指的是的里热的证候，有发热、有汗出这是热邪能够向外发越，阳明病就应当有发热，就应当有汗出，这是热迫津液外越的表现，热能够外越，它就不可够发黄。“身无汗，剂颈而还”，这是热邪被湿邪牵制而不得外越的表现，“小便有害”这是湿邪被热邪牵制而不得下泄的表现，“渴引水浆”咱们刚才谈到过，这是湿热互结，津液不化又有热盛伤津的表现，因此原文说“此类瘀热在里”，这儿的瘀，他用了一个瘀血的瘀，提示了湿热瘀结于血分，因此咱们在治疗湿热发黄的时候要加血分药。“身必发黄，茵陈蒿汤主之”，茵陈蒿汤是治疗湿热发黄的一个最基本的方子，它的药品构成有茵陈蒿、栀子、大黄三味药。

咱们打开讲义124页，“茵陈蒿六两，栀子二四枚（擘），大黄二两（去皮）”，今天茵陈蒿汤咱们做成注射液，就叫茵栀黄注射液，是治疗湿热发黄的一个最基本的方子。有人做动物实验观察到这三个药，用的时候，联合用、同用，利胆、退黄、催胆的效果最好，你感到大黄太苦寒，你不消大黄，光用茵陈和栀子，利胆、催胆的这个功效就比较差，因此大黄这个药在这个方子里能起一个动药的功效，加上这个药，这个方子就活了，就好似桃核承气汤里头加一个温通的桂枝，这个方子就活了；像补中益气汤里头加一个薄荷，加一个升麻，这个方子它亦就活了，而不是说一大堆很死的益气的、养血的、养阴的药，在一大堆这种益气的、养血的、养阴的药中，加上一点拥有推动功效的药，促进气的活跃，就使这个方子活了。茵陈蒿汤中的大黄，这本身有催胆、利胆的这个功效，而在全部方子里加上它，这个方子就有很好的效果，做动物实验的时候，不消它，效果就很差，咱们对湿热发黄的重证的病人用茵陈蒿汤，要一天吃两付药，亦便是吃四次药；倘若轻症的病人，你一天吃一付药，吃两次药就能够了，要始终吃到黄疸消退，不要半途停药，半途停药就容易导致反跳，这一反跳，在治疗效果上就会比较差。