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题记：有时候有伴侣或家人会问我这般的问题，“肺癌有点痛，必须吃什么药？”，“大肠癌肝转移了，还有救吗？”，“他已然是肺癌脑转移了，能不可找个大夫给他开点药？”。这般的问题全是没效问题，由于信息不完整没法做出任何判断。咱们在问问题之前应该最少做几件事情：1，保证自己把握的信息足够准确且充分；2，提问的措辞必须深思熟虑，最好是简洁知道，让回答人晓得你想问什么；3，经过对答问人的背景及知识程度的认识，初步预期可能得到的回复，调节自己问问题的方式及应对策略。问问题是一门学问，肤浅而草草的问题暴露你的品格，简练刀刃上的问题表现你的深思熟虑，友好而精辟的问题则表现你的学识与风度。
为何完整的病例非常要紧？
完整的病例信息是交流的基本。在会议中，经常看到有的大牌大夫会询问案例报告者，这个病人有没检测某项指标，这个周期应当行某项检测以知道详细情况。水平通常的大夫或许按照不完整的病例信息便出治疗方法了，水平高的大夫则能在众多信息中认识到缺少那些要紧指标。1，完整的病例信息是大夫同行交流的基本。这犹如精彩的世界杯带来观众没数欢愉，若无统一的足球准则一切都将不复存在。2，完整的病例信息有利于大夫给出准确的治疗方法。癌症的治疗其实非常繁杂，触及到不朋友科不同科室的交汇。确定准确的治疗方法必须广阔的知识以及许多临床信息。3，完整的病例信息能够让不同的大夫评定治疗方法的优劣。病人能够用着完整的病例信息向不同大夫请教，而缺失的病例信息大夫难以做出判断。
完整的病例都含有那些要素？
这些要素我是从CSCO（中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会）官方需求大夫供给病例的规则中提取而来，应该说以下要素是非常全面的。实质应用中，按照详细状况进行删减。
一，病史部分：1，个人基本信息：性别与年龄；2，既往史及处理；3，现病史：发掘日期，要紧实验室检测；4，基因检测情况；5，手术情况：日期，术式。
二，日前治疗状况：1，近期以及日前进行的治疗；2，治疗前后的影像学检测：CT、MRI。
三，疗效评定：1，治疗反应；2，手术切除状况；3，耐受性；4，生活质量评定。
四，治疗及疗效小结：时间流程图。
五，病人日前的情况：PS评分等。
六，结论：治疗疗效小结，大夫预测。
总的来讲：第1类为病人个人基本信息；第二类为病人主诉病症病史及大夫简单体格检测；第三类为医学检测，包含影像学、病理学、血液检测、标志物检测、基因检测等；第五类为治疗方法，包含手术、化疗、放疗、靶向治疗状况；第六类为疗效评定，包含影像学对比、病情发展状况、病人综合状况等。
病例一：晚期结直肠癌综合治疗后存活7年 源自：东南大学附庸江阴医院肿瘤二科 沈伟生
一，病史部分
1，性别：男，年龄：65岁。 不同年龄大夫思虑的问题不同样，如青年人可能更加多思虑尽可能治愈，年长者在必定状况下更加多思虑存活质量，另外，不同性别的处理方式亦不同样，由于不同的生理结构对不同的治疗方法响应可能不同。2，既往史及处理：没特殊疾患史。
既往病史对诊断有辅助功效，另外若病人既往某器官有过严重疾患，大夫在制定治疗方法的时候会适当参考。
3，现病史及实施初期治疗方法的经过：（主诉）病人因“间歇性发热伴乏力半年余，彩超提示肝占位”，于2005.10.19入住我院肝胆外科，（体格检测）入院查体：通常状况可，双锁骨上淋巴结未触及肿大，两肺听诊没啰音，心率齐，腹软未及包块，没压痛，肝脾肋下未触及，双下肢没水肿。影像学检测：CT示：1、肝内多发低密度影，思虑转移性病变；2、乙状结肠肠壁增厚。胃镜示：浅表性胃炎；肠镜示：距肛门约25 - 30cm乙状结肠处见一局限性肿块生长。活检病理为腺癌。血常规：WBC6.33 x109/L, HGB118.Og／L,PLT230×l09/L；肝功能：ALT28.11U/L, AST27.9IU/L, LDH176IU/L( 50-245), BI-T20.9umol/L(3.0- 25.0)；乙肝六项监测：除HBsAb阳性外，照他五项均为阴性；肿瘤标记物：CEA29.1 ng／ml（参考值：<15．Ong／ml），AFP12.4ng/ml(0.0～20.0)。诊断：结肠癌Ⅳ期(TxNxMl)。 这部分触及到的内容比较多。病人主诉与体格检测是最直观有效且方便的办法，基本而必要；彩超看整体形态状况，影像学看病灶状况，病理为诊断金标准，血常规与肝功能看病人整体状况，肿瘤标记物看肿瘤严重状况。诊断由病理科给出结论。新辅助化疗：对病人体力情况评定PS 1分，没显著化疗禁忌症，决定先行新辅助化疗。2005.10.28起行FOLFOX4方法化疗7程（拒绝后期疗程），化疗后评估：PR-CR。2009年02月病人因显现便血入院复查，癌胚抗原CEA9.9，结肠纤维镜提示进镜约15cm见环形狭窄，质地硬，易流血，肠腔狭窄，（参考值：<5ng/ml）镜身没法经过。活检病理提示：腺癌。 PS评分，化疗方法，化疗后评估。手术：2009.03.19行手术切除治疗，术后病理示：直肠腺癌2级，伴坏死溃疡形成，癌组织浸及全层，上下切缘及送检组织均未见癌组织残留，局部淋巴结( 4/9)枚，示癌转移。术后2009.04.15腹盆CT提示：后腹膜淋巴结肿大。术后诊断：直肠癌术后( T3N2M1)。 术后病理，术后诊断。化疗方法：术后于2009.04.17起行7个周期的FOLFIRI化疗，化疗后复查示：后腹膜淋巴结可测病灶大部分退缩( PR)（再次拒绝后期疗程）。2011年6月复查CT提示腹主动脉旁多发淋巴结肿大，右肺上叶占位可能，PET-CT提示腹腔淋巴结转移，右肺转移可能。2011.06.23起予以FOLFOX6化疗3周期，SD。2011.10.9起予卡培他滨4周期维持治疗。
化疗方法，化疗后评估，影像学评估。
4，KRAS基因情况：未查。
基因状态在某些癌症中已然变得非常要紧，写进了NCCN指南。它直接影响治疗方法的选取。它对病人预后、靶向用药、药品疗效预测、药品毒副功效预测等都有很强道理。本案例中未检测KRAS的基因状态，很大可能是因为病人不思虑运用靶向药（西妥昔单抗或帕尼单抗）。
5，病人归类（1类、2类、3类）：2类，姑息化疗，掌控肿瘤生长及关联症状的显现。 病人归类可明确治疗目的。6，原发肿瘤手术（日期，术式）：2009.03.19在硬+腰麻下行“经腹直肠癌切除术”，术后病理示：（直肠）直肠腺癌2级，伴坏死溃疡形成，癌组织浸及全层，上下切缘及送检组织均未见癌组织残留，局部淋巴结( 4/9)枚，示癌转移。
术式，术后病理，淋巴结转移状况。既然都做了手术，那样得表现出一定价值，手术能够反映病人许多信息，由于有了样本。
二，日前治疗状况 （日前，而后根据时间先后次序）
1，近期以及日前进行的治疗：2011.10.9起卡培他滨1500mg bid*14d，q21d，维持治疗。
日前的治疗方法直接反映状况，当然非常要紧。
2，治疗前后的影像学检测(CT、MRI)：治疗前：2005.10.19腹音BCT平扫+加强（图1）：肝内多发低密度影，思虑转移性病变；乙状结肠肠壁增厚。化疗后：2006.04.29、06.01、09.03至2008.07.19分别复查腹部CT平扫+加强（图2）：肝右叶病灶明逐步缩小直至CR，乙状结肠厚壁部分消失。
化疗3年半后：2009.03.06腹盆CT平扫+加强：后腹膜淋巴结肿大：03.11PET-CT：乙状结肠一盲肠交界处FDG代谢反常升高，为MT;腹膜后淋巴结转移可能。
术后2009.04.15腹盆CT提示：后腹膜淋巴结肿大。
4周期化疗后，于2009.08.10复查CT提示：后腹膜淋巴结可测病灶大部分退缩。
2011.06.12复查CT提示①直肠癌术后：腹主动脉旁多发淋巴结肿大；②右肺上叶慢性炎症可能，请结合老片随访除外占位。
2011.06.15 PET-CT提示：①直肠癌综合治疗后，腹膜后转移淋巴结较前发展；左下肺结节，转移可能；左锁骨上淋巴结转移。②右上肺斑片结节影较前显著增大，FDG代谢反常升高，MT可能。③甲状腺左叶低密度灶，FDG高代谢同前；纵隔多发淋巴结炎性增生可能；两上肺肺气肿；右上肺慢性炎症可能。
2012.06.26CT提示: (1)直肠CA术后改变，腹主动脉旁淋巴结表示。(2)右肺上叶占位，较前片增大；肺气肿。(3)肝脏及双肾囊肿，盆腔内少量积液。
影像学对比直接反映治疗方法的有效性，当然要紧。因为治疗过程可能非常繁杂，当前的治疗方法及状况道理更大。
3、疗效评定
1，针对关联治疗的反应：首次化疗7周期后肝脏转移灶基本消失，CEA下降至正常范围，PFS连续3年半后发展，2009.02显现便血症状（03.11 PET-CT:乙状结肠始终肠交界处FDG代谢反常升高，为MT;腹膜后淋巴结转移可能）。
2009.03.19在硬+腰麻下行“经腹直肠癌切除术”，术后2009.04.15腹盆CT提示：后腹膜淋巴结肿大。
术后4周期化疗后复查CT，后腹膜淋巴结较前缩小（2009.08.10后腹膜淋巴结可测病灶大部分退缩）。近2年后至2011.06复查CT（图3）提示腹主动脉旁多发淋巴结肿大，右肺上叶占位可能，PET-CT提示腹腔淋巴结转移，右肺转移可能。
第三次复发后mFOLFOX6化疗，SD。
4周期卡培他滨单药治疗后，腹膜后淋巴结缩小，肺部病灶增大( 2012.06.26CT提示：腹主动脉旁淋巴结表示：右肺上叶占位，较前片增大，见图4)。
每次治疗之后，相应症状消失。 这部分内容重点评估每一个治疗方法的效果。其实与上面部分有重叠。2，转移灶切除状况：未切除。
3，耐受性：不良反应的状况，以及可否与接受的某种药品关联
不良反应：分级、时间、治疗状况。
病人化疗过程中多次显现Ⅲ度粒缺，需集落刺激因子治疗，引起化疗屡屡延迟；在运用FOLFIRI方法的第7周期后显现腹痛、腹泻2天，经对症处理后缓解。
4，生活质量评定：
治疗后病人主观感受怎样？常有疲乏感、纳差，用伊立替康后曾有腹痛、腹泻症状。
倘若病人治疗前有症状，治疗后可否症状缓解有些？是。
可否有新显现症状，可否有治疗关联症状？没。
四，治疗疗效小结
该部分内容精简了全部治疗过程，非常有必要。
五，病人日前的情况
病人日前时有乏力感或腹胀。生活质量PS 0-1分。因拒绝进一步静脉化疗，现继续口服卡培他滨维持治疗，定时随访复查。
病例二 结直肠癌同期性肝转移诊治策略 源自：北京大学肿瘤医院肝胆外一
第1部分 基本病史
1，病人61岁男性。（年龄、性别要素）；2015年6月因便血发掘乙状结肠癌，未发掘远处转移。（主诉要素）；于2015年6月19日于外院行腹腔镜乙状结肠癌根治术。（既往病史/治疗要素）；病理：肿瘤侵透肌层达浆膜下脂肪组织，淋巴结 4/15 转移。（病理要素）分期 T3N2M0。（分期要素）；K-ras 突变、N-ras、Braf 野生型。（基因检测要素）。
2，外院治疗史。2015 年 7 月行术后 XELOX 辅助化疗，时期显现肠梗阻，停止化疗。（化疗方法）；2015 年 8 月发掘肝多发转移。PET-CT 提示肝多发转移，没肝外其他部位转移。（影像学检测）；随后病人就诊我院，完善了肝脏 MRI 以及瘤标检测。（影像学检测、肿瘤标志物检测）。
第二部分 病情小结及分析
病情分析：1. 乙状结肠癌术后（2 月）肝脏多发转移；（癌种及转移状况）2. 13 个病灶，左肝 6 个，右肝 7 个；（病灶数目及位置）3. 不可切除（肝右静脉、肝中静脉根部病灶）（手术切除可能）；4. CEA 14.53ng/ml，CA199 15.49U/ml；（肿瘤标志物要素）5. CRS3 分（高危）。（临床危险评分）
第三部分 医院治疗方法
程序一：全身化疗，联合RFA。(1) 全身化疗：2015 年 10 月 16 至 2015 年 12 月 21（时间） 行 4 周期 XELOX（化疗方法及周期）（因既往化疗时期显现肠梗阻，此次未加用 Bev）。评效：缩小 SD。（疗效评估）。CEA 10.13ng/ml。（肿瘤标志物状况）。(2) 联合 RFA：2016 年 1 月 28 日行右肝 R1 病灶经皮射频。评效：未完全灭活，射频外侧缘复发。
程序二：肝转移切除，联合术中 RFA。2016 年 3 月 31 行左半肝切除 + 右肝部分切除 + 术中 RFA（R1 灶） ；术后复查：所有病灶所有 R0 治疗（切除 + 射频）（影像学复查）。
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发表于 2024-6-15 15:28:33
