急性左心衰竭

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前言｜Foreword

急性左心衰竭是平常的一种紧急临床情况，倘若无即时处理，或无即时识别和诊断处理，病人很容易显现死亡，是一个死亡率比较高的临床综合病症。

关联定义及概念

急性左心衰竭的定义，便是心肌急性爆发，或急性加重的心肌收缩，心肌收缩率忽然下降，或舒张功能受限，引起肺循环肺血管压力急剧上升和外周血管阻力的增多产生的肺水肿，严重时亦能够引起心源性休克出现。急性左心衰竭包含了几方面：急性爆发，另一便是能够在慢性心衰的基本上，加重病情，或某些诱发原因诱导显现了，因此临床上亦按照这些能够分成不同的心衰，有保存摄血分数的心衰，亦有摄血分数下降的左心衰。急性左心衰的发病过程，实质上受到神经内分泌的调节，以及炎症反应的过程，在这个过程中，没论是新发的心衰或慢性心衰，总有各样各样的诱发原因，因此引起心脏心肌的功能阻碍。这儿面既有心肌收缩的问题，有舒张的问题，一般这些急性左心衰，出现到这一步以后，最后就会显现肺循环淤血的状况，引起右心衰，从而显现全身充血。

流行病学

在全世界范围内，院内急性心力衰竭死亡率徘徊在4%，出院后60至90天内提升至10%，1年后进一步增多到25-30%。

分   类

新发心衰的平常病由于急性心肌坏死和（或）损害（如急性冠状动脉综合症、重症心肌炎等）和急性血流动力学阻碍（如急性瓣膜关闭不全、高血压危象、心脏压塞)。慢性心衰急性失代偿常有1个或多个诱因，如血压明显上升、ACS、心率失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、COPD急性加重、围术期、肾功能恶化、甲状腺功能反常、药品（如非甾体抗炎药、皮质激素、负性肌力药品）以及静脉输入液体（尤其是含钠液体）太多过快等。

Factors triggering acute heart failure

临床表现

急性心力衰竭的临床表现以肺淤血/肺水肿、体循环淤血以及低心排血量（低血压、心脏指数CI≤2.2L/(min*m2)和组织器官低灌注（四肢皮肤湿冷、少尿[尿量<0.5mL/(公斤*h)]、认识模糊、头昏、血乳酸上升、肝功能反常、血肌酐水平上升≥1倍或肾小球滤过率下降>50%)为特征，严重者并发急性呼气衰竭、心源性休克。

评   估

急性心衰的诊断，在2021年欧洲指南中重点是按照病人的病史、症状、起病过程等，经过有些检测，尤其此刻是床旁超声，包含心脏、肺超声，以及血氧饱和度是ICU基本的一个监测参数。心电图的状况，初始的实验室检测，其实初始的实验室检查项目应该包含前面所说的诱发原因，去甄别这些诱发原因，因此这儿面可能包含内分泌的检测，例如甲状腺功能、肾上腺功能的评定。另一，有无感染，PCT可否上升等等。

急性爆发的凶险并发症，可能越初期处理越好，另一，比较敏锐的生物学指标，例如脑钠肽这一类指标的监测，在指南上亦都给出相应的指标，能够供咱们去诊断和排除急性心衰。

不仅如此，还有按照病人的年龄，做出关联判断：

55岁以下，NT-proBNP>450 ng/L

55~75岁，NT-proBNP> 900 ng/L

75岁， NT-proBNP> 1800 ng/L

肾功能不全（肾小球滤过率<60mL/min)时NT-proBNP > 1200 ng /L；伴有心房颤动的病人，亦宜将NT-proBNP界值加强20-30%。在监测和指点心衰治疗方面，经各项治疗后利钠肽水平较基线值显著下降，即NT-proBNP较基线值降幅≥30%或绝对值<4000pg/ml；BNP较基线值降幅>50%或绝对值<350~400pg/ml，提示治疗有效。

AHF的关联临床表现

在不同的类型里，发病机制的差异会引起临床症状不太同样，包含血流动力学特点亦不是千篇一律的。在治疗上，尽管不同的心衰可能采用的办法不同样，然则利尿剂是治疗的基石，基本上任何心衰可能都必须用到利尿剂，除了心源性休克利尿剂运用必须重视。对疑诊心衰的处理，重点需求咱们甄别好诱发病因，即时去除病因，另一在第1周期救治性治疗，包含病人倘若缺氧，可能必须机械通气治疗，乃至紧急状况必须机械辅助心脏的支持。

疑诊AHF的处理

甄别它的诱因，找出诱因后做相应的处理，或排除以后，亦应该进一步从其他方面进行治疗。

治   疗

不同的分型对治疗亦是有影响的，如下图病人大致分为冷暖或干湿，组合起来有4种类型，这些类型箭头越往下说明灌注越差，横向箭头提示越往右淤血情况越严重。它的处理，就有所差别。

ADHF处理流程/process/

第1步判断病人可否存在低灌注的状况，倘若无显现低灌注，利尿剂便是它的治疗基石，因此说利尿剂非常要紧。倘若合并心功能欠好，可能还必须一个心肌便利药，让低灌注得到缓解再进行相应的治疗，或治疗效果欠好，亦要思虑机械辅助。倘若无低灌注状况，相应治疗重点是以利尿剂为主的治疗，亦便是说容量过高，重点是减轻心脏的负荷。

急性肺水肿处理流程/process/

显现了低氧状况要给氧，然则强调一点，在心衰时倘若病人无显现低氧，就不该该茫然给氧，尤其是给高浓度的氧。高浓度的氧反过来可能会对冠状血管产生收缩作用，反而会恶化临床症状。因此，仅有知道缺氧了，才是给氧的一个指征。这几年来始终亦在说严重病人，咱们必须保守性的氧疗，便是由于对这些病理生理有了有些新的认识。

右心衰竭处理流程/process/

心源性休克处理流程/process/

心源性休克处理，首要思虑的是要清理存在的心梗，或有机械性的并发症，例如瓣膜显现问题，这些可能必须介入或外科的有些治疗，其他的从ICU方向来讲，血管怎么样守护好循环灌注，怎么样提高血压，来改善灌注和器官损害的状况。倘若说最后这些手段和保守治疗效果都欠好，那样亦思虑机械辅助或CRT治疗。

1.Diuretics

2.Vasodilators(nitrates or nitroprusside)

3.Inotropes(Levosimendan,type-3-phosphodiesterase  inhibitors，dobutamine)4.Vasopressors

5.Opiates

6.Digoxin

7.Thromboembolism prophylaxis

Key point

临床上常规的治疗办法，并且供给了一个所说的循证医学证据。其实第1步便是氧疗和机械通气的支持，仅有在低氧的状况下，才必须给病人进行氧疗来纠正低氧血症，同期尽早采用直接通气辅助呼气，初期可能在应急状况下先给一个没创，倘若效果欠好必定要即时改成气管插管进行有创通气。针对利尿剂的运用，大众可能比较熟了，还有血管扩张剂的应用，在指南上都有有些详细的指点。血管收缩剂的应用，重点在心源性休克时去用，倘若仅仅是肺水肿时，有时可能更加多的是利尿，就能够把病人血压提高，体液平衡、血容量处理好。其他，如抗凝，这些重点用低分子肝素。针对机械辅助安装的应用，咱们无什么经验，况且在临床上现有的前提亦用的并不多，更加多还是停留在理论上。

文献

[1] Nat Rev Dis Primers 6,17 (2020)

[2] Eur J Heart Fail.2017.19(10).1242-1254

[3] Eur Heart J, 2021, 42(36), 3599-3726

专家简介

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