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陈 妍 陈顾江
海宁市人民医院
急性肺栓塞是平常的心血管系统疾患之一，因临床表现缺乏特异性，漏诊率、误诊率较高。
心电图做为一项方便、快速、没创的检测，常用于肺栓塞的诊断、鉴别诊断和预后评估。
笔者收集5 例以胸前导联T 波倒置为重点心电图表现的肺栓塞病例，分析其治疗前后的心电图演变过程。
1 临床资料
例1 病人，女，75 岁，因“活动后气促1 个月，加重1 天”于2021 年1 月19 日就诊。门诊心电图示：窦性心动过速（135 次/min），V1 ～ V3 导联R 波递增不良，V4 ～ V6 导联ST 段压低，Q-T 间期317ms，Q-Tc间期476ms（图1A）。
入院5 小时后复查心电图可见窦性心动过速（105 次/min），V1 导联T 波由直立变为倒置，Q-T 间期343ms，Q-Tc 间期453ms（ 图1B）。
急诊查肺动脉CT 血管造影（CTA），示两侧肺动脉栓塞；D- 二聚体＞ 3.68μg/mL。予阿替普酶溶栓治疗。
溶栓2 小时后复查心电图示窦性心率（88 次/min），V1、V2 导联T 波均深倒置，V3 导联T 波正负双向，Q-T 间期413ms，Q-Tc 间期501ms（图1C）。继续予依诺肝素皮下注射抗凝治疗。
入院第2 日复查D- 二聚体＞ 3.68μg/mL；心电图示窦性心率（61 次/min），V1 导联T 波仍深倒置，V2 导联正负双向，V3 导联转为直立，Q-T间期473ms，Q-Tc 间期480ms（ 图1D）。
入院3 日后改利伐沙班口服抗凝治疗，入院第5 日复查D- 二聚体0.88μg/mL；心电图示窦性心率（64 次/min），胸前导联T 波与Q-Tc 间期均已恢复正常（图1E）。
例2 病人，女，66 岁，因“气促1 个月”于2020年1 月16 日入院。
门诊查肺动脉CTA 示两侧肺动脉栓塞。D-二聚体2.84μg/mL。心电图示：窦性心率（98 次/min），下壁导联J 点抬高，V1 ～ V3 导联ST 段抬高0.1 ～ 0.15mV，V1 ～ V5 导联T 波浅倒置，Q-T 间期326ms，Q-Tc 间期418ms（ 图2A）。
入院后予依诺肝素皮下注射抗凝。入院第2 日复查D- 二聚体3.08μg/mL；心电图示窦性心率（83 次/min）， 下壁导联和V1 ～ V6 导联T波均倒置， 以V3、V4 导联倒置程度最深，Q-T 间期456ms，Q-Tc 间期536ms（ 图2B）。
入院3 日后利伐沙班口服抗凝治疗，复查心电图示下壁导联J 点回落，T 波倒置程度较前一日稍浅，Q-T 间期412ms，Q-Tc 间期483ms（图2C）。入院第8 日复查D- 二聚体0.60μg/mL，心电图基本恢复正常（图2D）。
例3 病人， 女，79 岁， 因“ 胸闷气急半天” 于2020 年8 月2 日入院。查B 型脑钠肽：1520pg/mL。拟“急性左心衰竭”收住入院，予依诺肝素抗凝和其他对症治疗。
入院后首次心电图示窦性心动过速（114 次/min），频发房性早搏，V3、V4 导联T 波倒置，Q-T 间期386ms，Q-Tc 间期533ms（图3A）。
入院第3 日突发头昏黑矇，血压下降，查D- 二聚体0.82μg/mL；肺动脉CTA 示左下肺动脉栓塞；复查心电图示窦性心率（81 次/min），V1 ～ V6 导联T 波均倒置，以V2 ～ V4 导联倒置程度最深，Q-T 间期422ms，Q-Tc 间期492ms。进一步治疗后，入院第8 日复查D- 二聚体0.532μg/mL。
入院第8 日（图3C）和第25 日（图3D）复查心电图可见V1 ～ V4 导联T 波倒置程度显著变浅，V5、V6 导联低平，Q-Tc 间期进逐步步缩短直至正常。
例4 病人，女，77 岁，因“咳嗽1 周，心悸伴气急5 天”于2019 年11 月17 日入院。入院当日查D- 二聚体2.09μg/mL；心电图示窦性心率（87 次/min），V1 导联T 波倒置，Q-T 间期371ms，Q-Tc 间期446ms（图4A）。
予低分子肝素、华法林抗凝治疗。入院第2 日复查D- 二聚体1.38μg/mL；肺动脉CTA 示：右下肺动脉主干栓塞；心电图示窦性心率（80 次/min），V2 ～ V4导联由直立变为倒置，Q-T 间期446ms，Q-Tc 间期514ms（图4B）。
入院第10 日复查D- 二聚体0.32μg/mL，予以出院。出院两个月后复查心电图示胸前导联已所有直立（图4C）。
例5 病人，女，70 岁，因“4 小时前爆发性晕厥1次”于2020 年11 月25 日来院急诊。查D- 二聚体2.99μg/mL。
肺动脉CTA 示：两侧肺动脉主干及分支多发栓塞。
急诊心电图示窦性心率（100 次/min），不完全性右束支传导阻滞，可见S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ现象；Ⅰ、aVL 导联ST 段水平压低0.1mV，aVR、V1 导联ST 段水平抬高0.1mV；V1 ～ V3导联T 波倒置；Q-T 间期324ms，Q-Tc 间期419ms（图5A）。
入院后予阿替普酶溶栓2 小时后，改依诺肝素抗凝治疗。入院第2 日复查D- 二聚体＞ 3.68μg/mL；心电图示窦性心率（63 次/min），不完全性右束支传导阻滞及S Ⅰ Q Ⅲ现象消失；下壁导联及V1 ～ V4 导联T 波均呈显著宽大倒置，Q-T 间期529ms，Q-Tc 间期543ms（图5B）。
维持治疗后入院第5 日复查D- 二聚体0.44μg/mL；心电图示窦性心动过缓（57 次/min），下壁导联及V1 ～ V3 导联T 波仍倒置，但程度均有所好转，Q-Tc间期恢复正常（图5C）。
2 讨论
急性肺栓塞的临床表现多为呼气困难、气促等，偶可见没症状或首发布现即为猝死，难以单纯经过症状或体征判断，一般必须依靠一系列的辅助检测确诊，如螺旋CT 肺动脉造影、超声心动图、血液D- 二聚体、心电图检测等。
虽然心电图的诊断特异性不高，但操作简便、记录即时，可做为判断临床病情变化的有效手段。
肺栓塞的心电图变化机制是肺动脉高压、急性右心室功能阻碍或心肌缺血，表现为窦性心动过速、S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ（Ⅰ导联S 波加深，Ⅲ导联新显现Q 波及T 波倒置）、不完全或完全性右束支阻滞、胸前导联重点是右胸导联T 波倒置，还可表现为房性心率失常，尤其是心房颤动等。
陈璐等发掘，老年女性急性肺栓塞病人V2、V3 导联T波改变比例显著高于男性病人，提示胸前导联T 波改变针对女性急性肺栓塞病人更有道理。
本组5 例均为老年女性，且为很强面积的肺动脉栓塞，但心电图表现除例5 外均没典型的S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ心电图表现，而T 波和Q-T/Q-Tc 间期出现显著变化，重点出现在胸前导联。
可见急性肺栓塞发病初期胸前导联T 波由直立变为倒置，或本来倒置的T 波倒置程度更深，V1导联最早出现此变化；随病情发展，胸前导联由右至左逐步倒置，V2 ～ V4 导联倒置程度最深，直至V5、V6导联亦可波及。
溶栓抗凝治疗后，T 波再由倒置变为直立，次序是由于左至右逐步恢复。Q-Tc 间期随病情发展可延长至500ms 以上，治疗后又恢复正常值。
本组的例1 和例5 采用溶栓和抗凝治疗，其他3 例仅采用抗凝治疗，由心电图的发展演变及血液D- 二聚体的变化可见，溶栓治疗相比抗凝治疗可更快速溶解血栓，降低右心负荷，缓解肺栓塞病情。但溶栓的流血率显著高于抗凝治疗，故意见流血危害小、病情较重的病人采用溶栓治疗。
肺栓塞胸前导联T 波倒置需与多种疾患鉴别，部分可经过临床症状容易鉴别，如脑血管意外、妊娠晚期等。
但临床症状类似常难以鉴别，如非ST 段抬高型急性冠脉综合症（NSTE-ACS）、应激性心肌病等。
以下状况对两种疾患拥有必定鉴别道理：
① 前壁NSTE-ACS 时，多以胸导联V2 ～ V4 导联T 波倒置多见，罪犯血管通常是左前降支病变；累及前侧壁时，可显现V5、V6 导联倒置；累及高侧壁时，可显现Ⅰ、aVL 导联倒置；室间隔部位缺血时，显现V1 导联倒置。肺栓塞时发病初期T波倒置以V1 和Ⅲ导联为主，逐步发展后才会显现从右至左的T 波倒置变化。
② 应激性心肌病亦会显现巨大T波倒置和Q-Tc 间期延长，但累及的导联更加多，除aVR导联外其他导联均可倒置，原由推测是因为左室心尖部球囊样改变，aVR 导联面对左室心尖部会显现T 波直立。
因为应激性心肌病室间隔基底部很少受累，故V1 导联很少会出现T 波倒置，与肺栓塞表现不符。返回首页，查看更加多
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发表于 2024-6-6 06:17:38
