2016年1月16日，在中国医师协会心力衰竭专业委员会专家委员张健教授的直接指点下，由中国医师协会心力衰竭专业委员会青年委员会执行主办的“心力衰竭规范化诊疗策略全国巡讲”第二站，正式登陆福建省福州市。这次巡讲的学术内容包含四大主题：重症心力衰竭治疗管理，慢性心力衰竭的治疗管理，心力衰竭的其他治疗方法和心力衰竭及关联疾患的管理。
继第1站海口市巡讲的成功举办，全国多地及福建省当地的多名专家出席了此次巡讲活动，包含中国医师协会心力衰竭专业委员会青委会常务副专家委员、中国医学科学院阜外医院唐熠达教授，福建医科大学附庸第1医院谢良地教授、张廷星教授，福建医科大学附庸第二医院王振华教授，福建医科大学附庸协和医院洪华山教授、陈良龙教授，福建医科大学附庸泉州第1医院林荣教授，厦门大学附庸第1医院黄峥嵘教授、谢强教授，厦门市心血管病医院王斌教授，中国医学科学院阜外医院熊长明教授，华中科技大学同济医学院附庸协和医院程翔教授，华中科技大学医院凃欣教授等。
洪华山：急性心衰治疗中的“强化利尿”概念
福建医科大学附庸协和医院的洪华山教授在接受《门诊》杂志专访时，提出了在急性或重症心力衰竭时“强化利尿”的概念。运用利尿剂的原则是尽快达到干体重，为达到此目的，应采用所说“强化利尿”的利尿办法，即静脉用利尿量达到大于100 ml／h。在急性心衰或慢性心衰急性爆发时，“强化利尿”是治疗心衰和慢性收缩性心力衰竭实施指南指导的药品规范化治疗的前提和保准。不外，利尿剂的运用被认为是改善症状而并非影响预后，临床上注意程度不足。实质上，恰当、即时运用利尿剂并即时减少和撤药在临床实践中非常要紧，临床上利尿剂剂量要按照病人的详细状况和医师的经验实施个体化应用。倘若用药不即时或剂量不足，可能诱导利尿剂抵抗的出现，从而影响病人的预后。因此，利尿剂的安全运用，必须医师能做出正确的临床判断。
洪教授认为，此刻对心衰的防治注意程度不足，心衰通常分为A、B、C、D四个周期，绝大都数病人常常在有临床症状的C周期才看病。美国心衰指南于2001年率先提出心衰ABCD四周期的归类办法，目的是初期识别、初期诊断并初期防治心力衰竭。青年医师应该有心力衰竭的防治恢复一体化的概念，对处在高危原因的心力衰竭A周期要有防治心力衰竭进一步出现与发展的理念，如在治疗糖尿病或高血压时能够选取被偱证医学证明能改善预后的抗心衰药（如ACEI或ARB和β受体阻滞剂等）；咱们在高血压大鼠（SHR）的实验科研中发掘，SHR分为ARB组、CCB组和空白对照组，给药八周治疗，结果两治疗组的血压均达标，ARB组心肌肥厚比对照组显著减轻，但CCB组与对照组没显著变化。因此，在没心衰症状的A、B周期宜运用RAS控制剂，有适应证者可用β受体阻滞剂，这亦符合国外心力衰竭分周期治疗的指南需求，亦是咱们实践中要加以落实和贯彻的，洪教授强调ACEI或ARB的治疗贯穿于心力衰竭的ABCD四个周期。
另外，对有志于把心衰做为主攻方向的青年医师，洪教授亦给出了如下意见：第1，必须高度责任心和扎实的基本功（询问病史、查体和诠释辅助检测的能力）；第二，必须有积极、主动地转换医疗模式的理念，变“以疾患或病变为中心”为“以病人为中心”，关注病人的疾患、心理、营养、吸烟和运动等心力衰竭预防、治疗和恢复一体化和个体化的连续管理系统，这必须青年医师在实践中积极主动的持续学习、充实和加强。
最后，洪华山教授对这次巡讲予以认可，期盼在将来的巡讲中能够进一步增长和讨论环节的时间，亦期盼更加多的青年医师积极加入到培训中来，使巡讲更有实践道理。
谢良地：掌控高血压与降低心衰出现率殊途同归
福建医科大学附庸第1医院的谢良地教授在接受《门诊》杂志采访时暗示，心衰做为一种综合症，所有的心脏疾患最后都可能发展成心衰。高血压、糖尿病及血脂反常等慢性疾患亦是心衰出现的重点原由和爆发的诱因。在无显性心脏病的前提下，随着年龄增长老化，高龄者显现心脏退行性病变，心脏机能的持续衰退，最后就可能显现心衰症状。因此临床上老年人心衰的显现率较高。
在高血压病人和其他原由导致心衰的初期病人中，急性心衰的症状比较典型，识别率较高；慢性心衰的症状则比较隐匿，临床医师必须格外关注。倘若病人无禁忌证，ACEI和β受体阻断剂是必要运用的治疗心衰药品。合并高血压的心衰病人的药品应用策略选取、终末期心衰的治疗理念和方法等问题，专科医师和非专科医师的认识存在差异;高血压专科医师通常将高血压病人归为初期心衰病人，治疗和掌控高血压即为预防心衰的出现。谢教授指出，在高血压药品治疗过程中，不仅要降低病人的血压、守护心脏，还要最大程度加强病人的总体临床获益，要紧任务之一便是预防和治疗心衰。心衰治疗不仅必须药品掌控疾患，还必须教育和管理病人。
日前，福建省内心衰的关联科研工作已得到了广泛开展，在大型医院中取得了必定的成绩，然则心衰的科研工作依然任重道远。谢教授认为，今后心衰科研应当侧重于能对研发新型药品、完善心衰治疗理念发挥要紧功效的行业。谢教授指出，不仅要加强高血压病人的知晓率、治疗率及达标率，还必要主动寻找高血压人群，心衰是高血压患者发展的终末期，要找出心衰病人相对比较容易；倘若能够有效的掌控高血压病人的血压水平，就能够降低将来心衰病人的出现率。管理好心衰病人，让她们过得更长期，活得更有质量。
王振华：急性心衰病人的评定要点
福建医科大学附庸第二医院的王振华教授在接受《门诊》杂志采访时指出，急性心衰指的是心衰症状和体征快速出现或恶化，临床上以急性左心衰最为平常。急性心衰病人有各自的特点：病因和诱因不同、临床合并症多样、病情发展不一，对其进行正确的评定至关要紧。急性心衰严重程度的分级评定有Killip法、Forrester法和临床程度床边分级等。Forrester法是日前最客观的分级办法，经过有创血流动力学监测，分为四级：Ⅰ级没肺淤血，没组织灌注不良；Ⅱ级有肺淤血；Ⅲ级没肺淤血，有组织灌注不良；Ⅳ级有肺淤血，有组织灌注不良。淤血和组织灌注状态是评定的核心。
有创血流动力学监测操作较繁杂、必须在监护病房开展，有害于临床广泛推广。临床医师可经过以下办法快速进行淤血和灌注状态的评定：（1）病人有没显现气急/端坐呼气、颈静脉怒张、腹水、水肿、啰音，提示淤血（“干／湿”）；（2）肢端及躯干温度（“冷／热”），有没嗜睡/迟钝、脉压小、肾功能不全，提示低灌注。另外，借助于简单的办法可评定血流动力学参数：（1）床边心超检测SV，乘以HR得出CO值；（2）动态测定脉压（PP）来反心脏CO的动态变化（PP＜25％ SBP，提示CO下降）；（3）按照平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）和CO值，推算外周血管阻力（SVR）。据此，临床医师可非常容易的综合淤血、灌注状态以及CO、PP、MAP、CVP、SVR等指标的评定结果，选取相应的处理策略：例如“热湿型”，应用血管收缩剂、正性肌力药品、积极治疗感染、避免血管扩张剂、利尿剂减少；“冷湿型”，MAP＞70、SVR＞2600的，予血管扩张剂、静脉利尿，CO或PP正常者没需正性肌力药品，CO减低或PP＜25％ SBP者正性肌力药品；MAP＜65、SVR＜2600的，先正性肌力药品，待MAP＞70、SVR＞2600后血管扩张剂，最后必要时加用利尿剂。
王教授强调，临床医师要尽快评定病人急性心衰的容量状态、循环灌注、急性心衰的诱因和（或）合并症等，并且要以组织淤血和灌注状态为核心来评定，按照病人的血流动力学指标针对性的选取不同的治疗策略，才可有效改善急性心衰症状、稳定血流动力学状态、守护要紧脏器功能，加强心衰病人的临床获益。
 这次巡讲时期，《门诊》杂志还采访了陈良龙教授，黄峥嵘教授，谢强教授以及唐熠达教授。咱们将在后续跟踪报告中继续向广大读者分享这次巡讲的精彩内容和专家们接受专访时分享的真知灼见。欢迎广大读者连续关注心力衰竭规范化诊疗全国巡讲活动系列报告。
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发表于 2024-6-5 01:41:25