老年人常常并存心肺疾患,因为咳嗽、气促和肺部啰音是心肺疾患的共有表现,临床诊治时很容易混淆。
疗效不良, 重新评定病情才发掘真正病因
病人,男,83岁。因气促、咳嗽,夜间加重入院。既往有慢性支气管炎病史。查体:血压140/90mmHg,心率100次/分。双肺可闻及湿啰音,双下肢没水肿。心电图:心率快,非特异性ST-T改变。胸片:主动脉型心脏,双肺纹理增加错乱。诊断为慢性支气管炎急性爆发,予以止咳、平喘、抗感染等对症治疗。入院第3天,病人诉症状没显著好转,思虑治疗效果不良,更换抗菌药品治疗。1周后,病人症状仍没显著变化,追问病史,发掘病人症状于高枕卧位后有所缓解,为进一步知道诊断,重新评定病情并行彩色多普勒超声检测,确诊为左心衰尽。给予利尿、扩血管、强心等抗心衰治疗,2周后以上症状消失,病情缓解出院。为何左心衰容易误诊为慢支?咱们晓得,左心衰尽指的是左心室代偿功能不全而导致的心力衰尽,以肺循环淤血为特征,临床上极为平常。一方面,因为心肌代谢阻碍、缺血性心肌损害、心肌病和压力负荷过大都能够导致心衰,尤其是老年人,她们的心肌收缩力降低,心排出量减少,心脏贮存功能减弱,外周血管阻力提升,更容易出现左心衰。加上老年病人常常共存着心肺疾患,左心衰时因为肺部淤血,支气管黏膜充血水肿,容易显现心肺疾患共有的表现,例如咳嗽、咳痰、肺水肿、呼气困难等,从而容易与慢性支气管炎相混淆,导致误诊。另一方面,慢性支气管炎急性爆发的病人在治疗时期,因为感染或心情变化、电解质错乱或输液太多过快等原因会诱发左心衰,容易漏诊。左心衰怎样与慢支鉴别?①初期左心衰病人不必定存在反复爆发的咳喘史,而慢支病人都有。②左心衰病人的咳嗽、喘息以夜间平卧时加重为特点,多在夜间熟睡后突发,而慢支病人的咳嗽、喘息没显著规律,通常早晚相对严重有些。③初期左心衰病人的呼气频率显著加快,脉搏不齐或显著增快,而慢支仅是重症者会有呼气频率加快,但一般不显著,况且脉搏增快亦不明显。④老年左心衰病人尿量会减少,况且夜间比白日要多,而慢支病人的尿量无显著改变。⑤初期左心衰病人的血压偏高,脉压差比较小,而慢支病人的血压无显著改变。⑥左心衰病人的心音以S1变钝或减弱为特点,肺部听诊双肺底可闻及湿性、对叫作性啰音,而慢支病人的心音遥远,心电图以低电压、肺性P波或电轴顺时针转位为重点表现。⑦左心衰病人的胸部X线可见心影显著扩大,肺纹理广泛性增粗,而慢支病人则以肺门或双肺纹理增粗为特点,心影没显著改变,常伴有肺气肿。⑧左心衰病人对利尿剂有反应,而慢支病人对支气管扩张剂相对敏锐。怎样防止误诊、漏诊?
■ 认真询问病史 为避免误诊漏诊,就诊过程中临床医师应该仔细询问病人的病史并做好记录,仔细分析疾患的发病和诊治过程,为正确诊断奠定基本。都数慢支急性爆发的病人会有显著诱因,咳黄痰或白色黏痰,而左心衰病人一般无显著诱因,咳白色泡泡痰。因此,临床要注意病史询问,尤其是针对老年人,要警觉左心衰的可能。
■ 动态观察疾患发展状况 针对诊断治疗没效的病人,必要进行针对性筛查,同期对合并高血压性心脏病、肺源性心脏病且显现气促、呼气困难、咳痰者仔细分析,完善体格检测和胸部X线筛查,排除左心衰后再作诊断。避免误诊漏诊最好的办法,便是想到可能后先排查。
■ 警觉肺部阳性体征 左心衰病人肺部啰音的变化和分布状况和慢支是存在差别的,因此咱们必要动态观察病人肺部啰音的变化和分布,警觉左心衰肺部淤血的阳性体征。同期,左心衰肺部啰音局限于肺底或肺下部,而慢支则以哮鸣音或干啰音为主,分布相对广泛,咳嗽后啰音的位置和性质容易产生变化,能够与之鉴别。
■ 注意对合并多种基本疾患的老年病人的筛查 大部分老年病人同期存在心肺疾患,而肺部的急性病变亦可能导致心脏疾患加重或衰尽。肺部急性病变或慢性支气管炎急性爆发时,或是治疗时期感染掩盖左心衰症状,或是感染和抗感染过程中继发的左心衰,都能够由于呼气道感染或肺部病变导致支气管黏膜充血或水肿,导致支气管痉挛,气道阻力提升,肺通气功能减弱,诱发肺毛细血管、肺静脉压上升,加之受高血压、冠心病的影响,便会加重左心衰。因此,仅有注意对病人合并疾患的筛查,才可初期确诊左心衰,避免病情加重,延误治疗。
参考文献:
[1]许久军,张娟,张连珍,等.左心衰误漏诊为慢性支气管炎急性爆发16例临床分析[J].临床误诊误治,2019,32(12):1-4.
[2]成荣涛.老年左心衰尽误诊为慢性支气管炎急性爆发[J].临床误诊误治,2003,16(1):70-71. 本文原创,未经准许,禁止转载RECOMMEND举荐阅读
转发文案让更加多人看到
长按二维码,关注白球鹰医学院
美好的一天从阅读一篇有温度的文案起始
学医路上你不孤独,有我陪你。
|