|
2020年11月16日，与癌共舞论坛有幸邀请到北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内科专家赵军教授为咱们讲解了肺癌治疗中化疗的运用以及平常的误区有那些，并尤其针对病人提出的问题进行了专业的线上答疑，干货满满！直播受到了广大病友的热烈反馈，特此全程回顾直播精选内容。
主讲：赵军
主持：Keenman
专家介绍
直播回顾
01化疗仍是肺癌治疗的要紧手段
非常多的肺癌病人伴侣针对化疗这种治疗方式确实心存恐惧。
其实化疗在不同的治疗周期有不同的治疗目的。例如咱们在手术前后的围手术期进行化疗，目的重点是创造手术机会、减少微残留灶和术后复发。
针对肺癌III期的有些病人，放化疗的结合能够起到根治性的功效。而针对IV期的病人，亦便是一般说的“晚期”的病人，虽然此刻有了非常多的靶向药品、免疫药品，针对驱动基因阳性（即有“突变”）的病人来讲，可能靶向药是首选，但还有有些病人是对靶向药原发耐药的，只能选取化疗。还有免疫治疗中PD-L1低表达的人群，还是要运用化疗联合免疫治疗。即使是PD-L1高表达人群，采用化疗和PD1单抗来进行联合的话，亦是能够加强免疫治疗的疗效的。
因此，从日前的临床诊疗指南上看，化疗还是一个非常要紧的治疗手段。
02肿瘤增殖越快，化疗效果可能越好
化疗，顾名思义便是化学治疗。化疗的药品确实可能会给咱们带来有些毒性，然则咱们亦要晓得运用它重点功效和目的是什么？化疗重点是杀伤哪些增殖比较快的细胞。
咱们正常的细胞是根据一定的周期去更新换代的，例如咱们的皮肤细胞。然则肿瘤细胞处在一个反常的增殖状态，增殖的速度会比正常细胞快非常多，因此就会在咱们相应的脏器里面产生了一个反常增殖的肿物。而化疗便是专门杀伤这些增殖期的细胞。
就像咱们剃头发似的：咱们拿一个卡尺量一寸长的头发，然则有些头发增殖快就长到两寸了。那样咱们拿着卡尺筛过一遍，剃掉的便是这些过长的头发。化疗亦是类似的机理。
便是说，细胞增殖越快，化疗药品对它的杀伤效能就可能越高。
咱们病人病理免疫组化会查一个叫Ki67的指标，这是检测肿瘤细胞增殖比率的指标。Ki67越高，对化疗的敏锐性常常亦是越强的。因此咱们有非常多的小细胞肺癌病人出现上腔静脉压迫综合症，憋喘得非常厉害，然则可能用一次化疗药品，当天或次日，颜面浮肿和憋气等情况就会火速改善。
有时候，有有些病人真正感受到了化疗的这种神奇疗效，反而会说：哦，化疗真神奇，给我的疾患带来了非常好的缓解。
因此，当你的肿瘤是一个增殖快的肿瘤的时候，化疗的疗效常常是非常好的。像淋巴瘤、小细胞肺癌，或有些低分化的腺癌、低分化鳞癌，转移非常快的这些肿瘤，常常化疗会取得很好的疗效。
03化疗副功效可防亦可控
另一方面，化疗亦是把双刃剑，咱们亦不可过度夸大化疗的疗效。就像我在门诊亦会跟病人讲：其实咱们做任何一个治疗，要思虑的都是咱们的获益和所承担的危害。
化疗的毒性包含白细胞的下降、头发的脱落、肝肾功能的损害，乃至有有些神经的毒性会显现四肢的麻木等。由于咱们的血液细胞、造血机能关联的骨髓细胞，亦是有些增殖快的细胞，因此化疗药品会对它们有有些影响。
针对这些毒性，大夫都会采取有些预防办法或强有力的解救办法，亦有有些毒性较小的新化疗药在持续涌现。
例如说化疗的恶心呕吐，可能亦是大众最担心的化疗毒性之一。有些病人一想到化疗就觉得：哎呀，我可能会吐得死去活来的。但这必定是20年前的事情。就算在那个年代，咱们亦能够经过非常便宜的胃复安联合地塞米松，再加有些五羟色胺受体控制剂来改善症状。像顺铂这类致吐性最强的药品，止吐的掌控率亦能够达到80%，亦便是说80%的病人是不会呕吐的。
况且此刻，咱们亦有更好的药品了，例如说像阿瑞吡坦这一类的药品便是非常强有力的止吐药品。针对有些特殊病人，咱们会再加有些激素类的药品，这般的话，基本上90%以上的病人的呕吐都是能够掌控的。
况且，亦不是所有的化疗药品都会致吐，顺铂和阿霉素这一类的药品致吐性会强有些，但肺癌常用的培美曲塞、吉西他滨等药品，引起恶心呕吐的出现的概率是非常小的。
针对化疗的骨髓控制来讲，可能还会有更加多的处理办法。咱们此刻有升白针、升血小板针、升红细胞药品等。经过这些药品的治疗，大都数病人其实是能够改善的。况且并不是说每一个药品都会出现严重的骨髓控制，咱们面对病人亦要对治疗方法进行一个综合的考量。
04什么样的病人适合化疗
我经常会跟咱们的病人讲：化疗就像一场拳击比赛。便是说，病人必要要有必定的抗击打能力。
例如说，我是一个重量级选手，那样被打一两拳亦毫发没伤。化疗亦是同样的。咱们有些青春体壮的病人，尤其是蒙古族的病人，平时身体非常强壮，做化疗基本上无任何反应，连骨髓控制都不会显现。因此说，身体底子越好，化疗的毒性其实会越小。
亦正因如此，有的时候病人总是撑着不愿意做化疗，我都会劝他们：当你等到吃到最后一颗靶向药品，身体衰弱到无抗击打能力的时候，您再推着轮椅过来或推着平车过来，插着氧气跟我说“赵医生，我想做化疗了”——此时候已然晚了，由于你的身体已然不可够耐受化疗了。
那样在医疗行业中，有无一个标准来判断病人是否能耐受化疗呢？其实咱们有一个ECOG评分标准，简单来讲便是要求病人白日非睡觉时间中有一半时间要能够下地活动。当然亦有有些例外状况，例如这个病人平时体力情况很好，但由于特殊原由骨折了，或由于腰椎间盘的问题起不来了，这些大夫能够酌情去考量。
另一，大夫还必须考量病人的心肺功能、肝肾功能，由于药品都是要经过肝脏的代谢，最后由肾脏排出的，倘若肝肾功能显现问题就可能是化疗的禁忌症。
另外还有血象，白细胞、血小板要处在良好的状态，同期不可够合并感染。由于化疗药品是细胞毒类药品，会影响咱们的免疫力，有可能导致免疫力下降。有时候，咱们会有有些病人，尤其是吸烟的病人，常常合并慢性支气管炎，平时总要用抗菌素，一到秋冬季更要反复运用抗菌素。在这种前提下，病人做化疗其实是很危险的，由于他的气道内已然定植了耐药菌，即使平时不发病，然则当咱们的免疫力低下的时候，就会显现爆发性的肺炎。
这类的病人化疗的危害就会更高。咱们要采取相应的办法，例如预防性地采取升白细胞的办法，不要让他的免疫力降下去，亦会用胸腺法新等加强免疫力，让病人安稳度过化疗周期。当然，在化疗用药的选取上，亦可能会选取有些特殊的用药，如骨髓控制轻有些的药品，让病人的副反应相对小一点。
以上这些其实是告诉大众，在化疗方法的选取制定中，大夫的经验是非常要紧的，在面对每一个病人时，都会有必定的量体裁衣。
05平常的肺癌化疗药品有那些
咱们重点把肺癌分成小细胞肺癌和非小细胞肺癌。在小细胞肺癌里面，咱们最常用的便是EP方法和EC方法。
EP方法便是顺铂联合依托泊苷，EC方法便是卡铂联合依托泊苷。这两个方法是日前国际上诊疗指南举荐的小细胞肺癌治疗的标准方法。
然则什么时候用EP，什么时候用EC呢？
针对局限期的小细胞肺癌，有的时候要同步进行放化疗，此时咱们会担心病人出现骨髓控制，因此会选取EP方法，用顺铂来做为这种组合用药。由于顺铂相对来讲对白细胞的影响比较小，有助于同步放化疗的顺利进行，且避免出现有些重叠的毒性。
然则倘若病人是广泛期的小细胞肺癌，尤其是有些老年的病人，那样咱们可能就会给他举荐EC方法。由于卡铂不必须海量输液，其重点副反应便是骨髓控制、血小板下降、白细胞下降，然则这些副功效能够经过升白和预防血小板下降的药品来改善。相比之下，顺铂化疗导致的恶心呕吐和海量输液给老年人肾功能带来的包袱则是一个欠缺。
针对非小细胞肺癌，咱们把它分成鳞癌和非鳞癌。
鳞癌的病人，日前常用的方法包含紫杉醇类的药品。紫杉醇又包含多西紫杉醇和白蛋白结合型紫杉醇。在疗效和毒性方面，白蛋白结合型紫杉醇日前在鳞癌治疗中的效果可能是最好的，由于它采用了有些纳米技术，使它进入肿瘤细胞的浓度更高，但给病人带来的毒性反而更小。
吉西他滨联合铂类亦是非常好的治疗方法。针对鳞癌病人后期耐药以后，诊疗指南中亦有包含替吉奥(S-1)、长春瑞滨在内药品能够进行解救治疗。
针对腺癌和其它类型，咱们就把它统叫作为非鳞癌，其中包含大细胞肺癌和有些少见的癌的类型。日前，非鳞癌首要选择的便是培美曲塞。
一方面，科研认为培美曲塞拥有更好的疗效优良，病情缓解的时间会更长，另一方面，培美曲塞还兼具了毒性非常小的特点，出现严重骨髓控制的概率是远远小于多西他赛的。有一项二线治疗的单药科研发掘，多西他赛单药出现严重的3-4级骨髓控制的概率将近40%，然则培美曲塞出现的概率不到5%。因此，针对年老体弱的病人，培美曲塞单药治疗可能是一个很好的选取。
在腺癌病人耐药后的后线治疗中，多西他赛和白蛋白结合型紫杉醇亦是非常要紧的治疗选取，而在解救治疗里，伊利替康亦是一个可选的方法。
06化疗方法怎样选取
在化疗方法的选取上，首要要看病理类型的区分，看是小细胞肺癌还是非小细胞肺癌，是鳞癌还是腺癌。同期，亦要思虑病人的身体情况。例如有有些病人本身有糖尿病，已然产生了有些末梢神经的病变，如手脚麻木，此时，咱们就要避免运用紫杉醇类的药品。
再例如，顺铂有肾毒性，那样针对肾功能不全或肌酐清除率比较低的病人，就要小心运用。另一，顺铂还有耳毒性，有些老年病人本身就听力下降，再打顺铂就会加重听神经的损害。
还有些病人容易过敏，针对这类病人要小心运用紫杉醇。由于紫杉醇的赋形剂蓖麻油会引起过敏。针对这类病人，白蛋白紫杉醇就好非常多，亦不必须用激素来预处理以预防过敏。
另一有些病人有糖尿病，血糖常常很不稳定。但化疗后剧烈呕吐不可摄食可能引起低血糖，而止吐时运用的激素又会让血糖上升，病人的血糖就会忽高忽低、很难控制。因此呢，针对有糖尿病的病人，就要尽可能少用必须用激素来预处理的药品。
总之，化疗是一门学问，必须大夫长时间累积的海量经验。针对更加多细致的问题，大众能够关注我的抖音号“赵军大夫讲肺癌”。我用了非常多时间和精力，为大众录制了200多个视频，大众能够把它当作科普和教科书去看，必定会特别有收获。
专家答疑
病人提问1
患者肺腺癌IV期伴骨转移，EGFR21L858突变，一代药耐药后，吃下奥希替尼没效。现做化疗。请问：化疗后还能够再吃一代靶向药吗？倘若一代不行，吃二代达克替尼能够吗？还是中药治疗？感谢！
赵军专家
其实这个问题是一个非常广泛问题。我先给大众解释一下靶向药品的治疗机理机理。
倘若大众做了基因检测，就会发掘有一个突变丰度，如70%或80%。它的含义是说，在一个肿瘤的瘤体里有突变的细胞所占的比例。
例如EGFR突变是红色的豆子，那样这个瘤体里可能还掺有黄色的、黑色的豆子。不同的颜色表率了不同的基因类型和靶点。无一个肿瘤里面100%都是某一种突变的细胞。
靶向治疗便是把红豆都打掉，剩下的可能是绿豆、黑豆、黄豆等。而化疗的目的便是不加区分地清扫这些肿瘤细胞。由于化疗的原理是杀伤增殖快的细胞，只要细胞恶性度高、增殖速度超越了咱们正常的组织细胞的话，化疗一般就会起到相应的功效，而不管这个肿瘤细胞是什么颜色的豆子（突变类型）。
化疗有可能把靶向治疗后有些残留或耐药的肿瘤细胞杀灭，并带来了瘤体的缩小。之后倘若肿瘤又进展了，那样特别有可能还是驱动基因在发挥功效。此时，当然最好是再进行一个基因检测，但倘若病人之前是一个EGFR突变携带者，那样再次显现这种突变的可能性是很大的，完全有可能再吃回一代药。
然则，基因检测仍然是非常要紧的，由于仅有这般才可告诉咱们肿瘤的再次发展是以红色还是绿色的豆子为主，便于咱们采取不同的策略。化疗可能改变肿瘤中主克隆的类型，但倘若化疗无带来显著的缓解，肿瘤还是这么大，耐药细胞亦没被打掉，那样再次运用同一种靶向药的有效率就比较小了。
病人提问2
能够接受化疗的标准是什么？例如说身高、体重值、精神状态状况等等。倘若起始接受化疗，身体显现什么情况时应该停止？病人家属从表面上能加以判断吗？
赵军主任
这个问题其实刚才我亦给大众介绍了：咱们平时用一个ECOG评分标准，便是体能状态评分，来初步判断病人适不适合化疗。这个状态评分需求病人白日非睡觉时间有一半时间能够下地活动，这些病人是能够接受化疗。这是最低标准。另外，病人的身高、体重会影响到化疗的用量，由于化疗一般是按体表面积来计算的，因此身高高、体重重的人算出的体表面积就会大，相应地，用的剂量亦会大有些。
至于起始化疗以后，显现什么样的情况应该停止，咱们的通常的化疗2~3天就结束了，因此在这个2~3天里，咱们最常遇到的必须停药的特殊状况就包含病人发烧，由于化疗时期最担心的禁忌症便是感染，此时化疗就必定要停止。
另一便是化疗过程中显现了有些难以耐受的毒性，例如打化疗的过程中显现了严重过敏，乃至显现了低血压休克的话，是必定要停药的。还有便是显现了有些不可逆的神经毒性，或短期之内显现了肾功能的急剧反常。
有非常多状况病人家属从表面上是很难判断的，因此还是要依靠化验和检测。
病人提问3
化疗后白细胞很高，连续几天检测都超过标准值上限，病人体感亦良好，此时还必须打升白针吗？另，听说化疗联合靶向药能延缓耐药，那样为何非常多大夫化疗时期不让继续吃靶向药、吃靶向药就吃到耐药才给化疗呢？感谢！
赵军专家
针对化疗时期和靶向药治疗的关系，其实在医学界亦是有非常多的论的。
刚才我讲到了，化疗重点杀伤增殖周期的肿瘤细胞，然则靶向药可能会让肿瘤的细胞的周期停止，便是说有些肿瘤细胞就不会进入增殖期了，此时就可能会影响化疗的疗效，因此初期的有些科研不意见化疗和靶向药品同期应用。
然则在近期的有些科研里面，咱们确实看到包含EGFR在内的基因突变人群，经过靶向和化疗的联合，能够延长疾患掌控的时间，然则这并不是说能够延长它的整体存活。
仅有日本的一项科研发掘，化疗联合靶向药品是能够延长存活期的，然则这项科研的设计存在必定的缺陷性，咱们做为大夫并不是非常认可。
其实，针对那些人群适合靶向和化疗的联合，其实还是有必定指征的，例如吃下靶向药品获益比较短的病人就可能必须进行联合，当然联合的时候亦有非常多方式，不必定联合化疗，亦能够联合抗血管生成治疗，
因此说，“在化疗时期要不要停靶向药品”其实是有非常多的详细场景的，如说有些病人在奥希替尼耐药后可能做化疗了，然则他的脑部病灶掌控很好，肺部病灶亦很好，只是肝脏和骨头显现了转移，此时咱们通常会让病人先继续化疗，同期靶向药品暂时不要停，由于靶向药品仍然掌控着一部分病灶，一旦停药可能会显现反弹。尤其是有些要紧脏器，例如脑转移的病灶，就有可能出现危及生命的危险。然则倘若化疗以后疾患得到了非常好的掌控，那样从毒性的方向考量，就可能意见他逐步把靶向药停下来。
病人提问4
病人65周岁，女性，初始检测EGFR21突变，培美联合卡铂化疗5次后序贯易瑞沙32个月，耐药出现脑转移。先培美加奈达铂，化疗5次后盲试奥希替尼，奥希替尼11个月后复查原发和脑部病灶均发展。没法取组织，又担心血液检测不准。病人拒绝化疗，日前奥希替尼联合厄洛替尼治疗4天，请问，还有更好的治疗意见吗？
赵军专家
这个病人日前显现了原发灶和脑转移灶的发展，亦便是多灶发展。倘若是寡发展，咱们能够采取局部治疗，并继续吃下奥希替尼。然则针对多灶发展的病人，则要采取全身治疗的办法。
奥希替尼耐药后，重新做基因检测还是很要紧的。倘若脑转移发展很显著，肿瘤负荷比很强的话，基因检测的阳性率还是比较高的。由于这种状况下，比较可能的是显现C-met扩增，或C797S突变。然则C797S突变一是出现的概率并不是很高，二是它有顺式和反式的分别，所采取的治疗办法亦是完全不同样的。
那样病人采取奥希替尼联合一代药品是否可行呢？其实能够有效的概率是很小的，由于这种联合用药只是针对C797S的反式突变，并且即使有效，整体的缓解时间亦不是很长。此时，产生旁路激活的几率还是很大的，因此呢基因检测是有必要的。
那样倘若病人拒绝化疗，奥希替尼又耐药怎么办呢？咱们做了一个科研，便是奥希替尼联合抗血管生成治疗。倘若奥希替尼完全耐药了，那样在抗血管生成药品里面，联合贝伐单抗的话有效概率亦不高，然则联合一个小分子药品，如阿帕替尼、安罗替尼等药品，其实整体的疾患掌控率还是比较高的，能达到40-50%。咱们稳按时间最长的病人经过这般的联合用药，已然稳定了一年以上。
病人提问5
肺腺癌1b期，低分化，已然手术，大夫不意见放化疗，说倘若经济前提准许，吃上一两年靶向药。想咨询：这个分期必须吃靶向药吗？靶向药吃上能够停吗？是否靶向药吃的过早，会产生耐药，会反而促进癌细胞快速发展呢？感谢！
赵军专家
这个问题其实便是“术后的病人要不要吃靶向药”的问题。日前按照中国的CSCO指南，有EGFR突变的人群在术后口服特罗凯或易瑞沙两年，可以延长或延缓疾患复发的时间。最新的有些科研发掘，奥希替尼用于Ib至IIIa期的术后病人，亦是显著延缓了术后复发。
那样，术后靶向药品辅助治疗到底适用于那些分期的病人呢？Ib至IIIa期的病人都可能有必定的获益，然则大众应该知道，这种术后“辅助治疗”只是帮忙咱们，并不是咱们必要要用的，亦便是说，其实辅助治疗有有些人是获益的，有有些人手术切得很干净，做这个便是多余的。
因此，做为大夫在下处方的时候要综合考量，权衡这种治疗的获益、危害和花费，亦要思考哪一类人群从术后辅助治疗中的获益可能是最大的。例如，III期的病人复发概率是最高的，倘若是有EGFR突变的III期病人，从术后辅助治疗中的获益可能亦是最大的。
然则要再反过来想，当晚期病人吃下靶向药后，有些病人的胃，肠道的粘膜、口腔、眼睑和毛发都显现了有些问题，靶向药品的长时间的吃下给咱们身体带来的损害是显而易见的，有的时候乃至会比化疗还难受。因此，咱们在面对术后靶向药品辅助治疗时，还是要综合考量获益和危害。此刻咱们的靶向治疗，只是延缓了术后复发，然则并无阳性结果告诉咱们：趁早吃还是等复发再吃对我的存活更有改善。
另一，此刻NGS二代测序技术越来越成熟了，检出的灵敏度亦越来越高，有有些初期病人能够经过血液检测肿瘤的微残留。
什么是微残留呢？便是当病人做完手术以后通知是I期的，术后一月再测一下血液，倘若病人本身组织里面还有EGFR突变，一月以后还能检测到血液里有EGFR。这便是肿瘤的微残留，说明病人身体里面还有癌细胞的，就不可沾沾自喜地认为自己是个I期。然则倘若检测出来发掘无微残留，就增多了一个已然根治的证据，病人就应该更加安然地去面对生活。
病人提问6
自己肺腺癌IV期，EGFR突变，18年4月份起始吃下特罗凯，迄今已然已两年半，没手术、化疗等经历。肿瘤缩小至1.5厘米后始终稳定不变，请问可否能够手术或经过其他办法去除该肿瘤？感谢！
赵军专家
这是一个根治性治疗还是姑息性治疗的问题。针对IV期病人是无根治机会的，采取手术治疗、射频消融或立体定向放疗等局部治疗手段是能够的，然则首要要明白它的含义是姑息性的治疗，而不是根治。既然是姑息性的治疗，就要综合考量这个治疗针对疾患能处理什么样的问题，是缓解症状，还是说清除最后的寡病灶、减轻肿瘤负荷。还有便是要看这个治疗的危害和毒性到底有多大。
日前确实有有些证据告诉咱们，没论EGFR阳性还是ALK阳性的晚期病人，对靶向治疗掌控良好的残留病灶进行有些局部治疗的话，是能够延长病人的缓解时间，乃至能够延长总存活期的。
况且此刻局部治疗创伤亦越来越小、有效性越来越高了，因此，针对靶向治疗时期残留的有些病灶进行一个选定清除的话，可能会起到必定的积极功效。只是说大众要平衡好获益和危害，包含因此呢出现的花费。
病人提问7
病人65岁，肺腺癌IV期，EGFR21突变，骨转移、脑转移。同期伴有TP53突变。一代药有效7个多月，发展检测出T790M突变，运用奥希替尼4个月，原发灶继续发展。病人此刻没任何不适症状。请问那样下一步应怎样治疗呢？
赵军专家
这确实是咱们日前的一个治疗难点：EGFR突变的人群本来运用一代药的中位有效时间能达到10个月，然则有的病人只要6-7个月就发展了，换了三代药亦是如此。这些病人常常是在突变基因之外还有有些伴同基因。
针对这部分病人要不要采取联合用药的方式，此刻有有些科研正在开展。今年的这个欧洲肿瘤年会上，有一项科研便是用雷莫芦单抗联合靶向药品。在后期分析中发掘，有TP53突变的人群，经过联合治疗能够延长缓解时间。当然这种药品在国内还无上市。但我觉得是有可能经过联合抗血管治疗，延缓TP53突变人群的耐药的。这种A＋T（抗血管生成药品联合酪氨酸激酶控制剂）治疗,在普通人群能够延缓耐药大概半年的时间，因此咱们给TP53突变的劣势人群加上抗血管药品，亦是非常恰当的治疗办法。
然则像问题中这个病人，奥希替尼已然显现耐药，日前能检其他突变基因的概率很小，C797S突变的概率亦非常小，即使检出了，将来的治疗仍然会受到TP53突变的影响，针对这类病人，只能化疗或运用安罗替尼，这是日前能够采用的重点的治疗手段。当然，此刻能不可改变TP53才是重中之重。
日前来讲，经过基因编辑等等治疗手段可否能够改变TP53突变，将来值得开发。当然，咱们看到了有些潜在的可能性。近期有一篇要紧的文案讲到了肠道的菌群是能够改变TP53的，咱们非常关注EGFR突变人群的肠道菌群有无有些特殊性，可否能够改变TP53突变的伴同状况。但这些仍是未知，能否落实到临床应用还有漫长的道路要走。
| 
发表于 2024-5-29 21:00:21
