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本文源自：选自《中华传患病杂志》, 2024,42：网络预发布.
中华医学会感患病学分会艾滋病丙型肝炎学组于2005年制订了我国《艾滋病诊疗指南》（简叫作《指南》），2024版《指南》是在2021年第5版《指南》的基本上参照国内外最新科研发展修订而成。新版《指南》重点对抗病毒治疗、全程管理、机会性感染、人类免疫缺陷病毒（HIV）合并肿瘤、HIV感染的预防与干涉等内容进行了更新，并新增"艾滋病免疫功能重建不全"这部分内容，首次提出了"艾滋病脆弱人群"的概念，增多了诊治举荐意见及其举荐证据和举荐强度。
本文仅对指南的举荐意见进行阐述，感兴趣读者可点击【阅读原文】进行免费全文阅读。
一、流行病学
举荐意见1：对HIV/AIDS病人的配偶和性伴、与HIV/AIDS病人共用注射器的静脉药品依赖者、HIV/AIDS病人所生子女，以及拥有疑似HIV感染高危行径和（或）临床症状的临床就诊者，医务人员应主动供给HIV关联检测及相应的咨询服务（C1）。
3、实验室检测
举荐意见2：HIV筛查实验阳性者需进一步经过弥补实验包含抗体弥补实验（HIV-1/2抗体确证实验）和核酸弥补实验（HIV-1核酸定性和定量检测）来确认HIV感染（A1）。
举荐意见3：初治HIV感染者在起步ART之前应进行基因型耐药检测。新确诊HIV感染者或运用CAB-LA进行PrEP后仍感染HIV的病人，如思虑存在HIV对INSTI耐药，则应进行整合酶基因突变检测（C1）。
6、诊断标准
举荐意见4：HIV感染的全过程可分三个期，即急性期、没症状期和AIDS期；HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行综合分析，谨慎做出诊断，并进行临床分期（A1）。
7、平常机会性感染
（一）PCP
举荐意见5：PCP的病原治疗首选SMZ-TMP，甲氧苄啶15～20 mg·公斤-1·d-1，SMZ 75～100 mg·公斤-1·d-1，分3～4次用，疗程为21 d；重症病人（PaO2<70 mmHg或肺泡-动脉血氧分压差>35 mmHg）初期（72 h内）可应用糖皮质激素（泼尼松或静脉用甲泼尼龙）治疗，激素总疗程为21 d（A1）。
举荐意见6：CD4+T淋巴细胞计数<200/µL的HIV/AIDS病人应运用SMZ-TMP预防PCP，一级预防为1片/d，二级预防为2片/d；ART后CD4+T淋巴细胞计数增多到>200/µL并连续≥3～6个月可停止预防用药（A1）。
（二）结核病
举荐意见7：HIV/AIDS病人在每次就诊时均应系统接受结核病筛查，临床上应重视结合病史、结核病典型症状和体征，以及影像学和实验室检测，系统筛查结核病的可能（B1）。
举荐意见8：HIV/AIDS病人结核病的治疗原则与普通结核病病人相同，但抗结核药品运用时应重视与抗病毒药品之间的相互功效及配伍禁忌（A1）。
举荐意见9：所有合并结核病的HIV/AIDS病人没论CD4+T淋巴细胞计数水平的高低均应尽早接受ART，举荐在抗结核治疗后2周内尽早起步ART。针对合并耐药结核病的病人，在运用二线抗结核药品后8周内起始ART；针对中枢神经系统结核病人，一般意见在抗结核后的4～8周起步ART（C1），运用糖皮质激素治疗的AIDS合并结核性脑膜炎的患者，意见在起步抗结核治疗后2周内起步ART。
（三）NTM感染
举荐意见10：HIV/AIDS合并NTM感染重点为MAC感染，确诊MAC病有赖于从病人血液、淋巴结、骨髓及其他没菌组织或体液中培养出MAC（A1）。
举荐意见11：MAC病首选病原治疗方法为：克拉霉素500 mg/次，2次/d（或阿奇毒素500 mg/d）+乙胺丁醇15 mg·公斤-1·d-1，同期联合应用利福布汀（300～600 mg/d）。严重感染及严重免疫控制（CD4+T淋巴细胞计数<50/µL）病人可加用阿米卡星（10 mg·公斤-1·d-1，肌内注射，1次/d）或喹诺酮类抗菌药品如左氧氟沙星或莫西沙星（B1）。疗程一般最少为12个月。抗MAC治疗起始2周后尽快起步ART（B1）。
（四）CMV感染
举荐意见12：CMV性视网膜炎的确诊有赖于检眼镜检测，治疗可选取更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠，疗程为2～3周；局部治疗：玻璃身体注射更昔洛韦或膦甲酸，每周重复1次，疗程到视网膜病变被掌控、病变不活动为止（A1）。
举荐意见13：不举荐HIV/AIDS病人对CMV感染进行一级预防。二级预防方法举荐首选更昔洛韦（1.0，3次/d，口服），在CD4+T淋巴细胞计数>100/µL且连续3～6个月以上时可思虑停止二级预防（B1）。
（六）弓形虫脑病
举荐意见14：弓形虫脑病病原治疗首选乙胺嘧啶（负荷量为100 mg，口服，2次/d，此后50～75 mg/d维持）+磺胺嘧啶（1～1.5 g，口服，4次/d），替代治疗：SMZ-TMP（3片，每日3次口服）联合克林霉素（600 mg/次，静脉给药，每6 h 1次）或阿奇霉素（0.5 g/d）。疗程最少为6周（A1）。
举荐意见15：对没弓形虫脑病病史但CD4+T淋巴细胞计数<200/µL且弓形虫IgG抗体阳性的HIV/AIDS病人应运用SMZ-TMP（2片/次，1次/d）来预防弓形虫脑病（B1）。接受ART后，CD4+T淋巴细胞计数增多到>200/µL并连续>3个月，可停止预防用药（A1）；或ART后CD4+T淋巴细胞计数在100～200/µL，病毒载量连续小于检测下限3～6个月，亦可思虑停止预防用药（B1）。
举荐意见16：对既往患过弓形虫脑病者要长时间运用乙胺嘧啶（25～50 mg/d）联合磺胺嘧啶（2～4 g/d）预防，直至CD4+T淋巴细胞计数增多到>200/µL并连续≥6个月（A1）。一旦CD4+T淋巴细胞计数下降到<200/µL，需重启预防用药（C1）。
（七）真菌感染
推荐意见17：HIV/AIDS合并隐球菌性脑膜炎的病原体治疗分为诱导期、巩固期、维持期3个周期，诱导期首选两性霉素B（0.5~0.7 mg·公斤-1·d-1）或L-AMB（3~4 mg·公斤-1·d-1）+氟胞嘧啶（100 mg·公斤-1·d-1），诱导期最少4周，巩固期首选氟康唑（600～800 mg/d）治疗最少6周，维持期选取氟康唑（200 mg/d），维持期最少1年，连续至病人经过ART后CD4+T淋巴细胞计数>100/µL并连续最少6个月时可停药（A1）。
举荐意见18：HIV/AIDS合并隐球菌性脑膜炎诱导期可首选单次L-AMB 10 mg/公斤联合运用2周的氟胞嘧啶（100 mg·kg-1·d-1）和氟康唑（600~800 mg/d）进行治疗（A1）。
举荐意见19：HIV/AIDS合并隐球菌性脑膜炎病人正规抗隐球菌治疗4～6周后起步ART (A1)。
举荐意见20：合并隐球菌性抗原血症的HIV/AIDS病人意见给予氟康唑400～800 mg/d口服10周，而后改为200 mg/d口服预防性治疗，总疗程为6～12个月（C1）。
举荐意见21：HIV/AIDS合并马尔尼菲篮状菌病诱导期抗真菌治疗方法首选两性霉素B（0.5～0.7 mg·公斤-1·d-1）或L-AMB（3～5 mg·公斤-1·d-1）或两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物（3~4 mg·公斤-1·d-1），静脉滴注2周（A1）；巩固期为口服伊曲康唑或伏立康唑200 mg，每12 h 1次，共10周；随后进行二级预防，口服伊曲康唑200 mg，1次/d（B1），至病人经过ART后CD4+T淋巴细胞计数>100/µL，并连续最少6个月可停药（B1）。一旦CD4+T淋巴细胞计数<100/µL，必须重启预防治疗（C1）。
8、抗病毒治疗
（三）成人及青少年抗病毒治疗机会与方法
1．成人及青少年起步ART的机会：
举荐意见22：所有HIV感染没论CD4+T淋巴细胞水平高低均意见尽早起始ART，以降低发病率和病死率，并预防HIV传播（B1）；有要求病人意见快速起步ART（确诊后7 d内）或确诊当天起步ART（A1）。
2．成人及青少年初始ART方法：
举荐意见23：成人初治病人举荐ART方法一般由2种NRTI类骨干药品联合第三类药品构成，第三类药品能够为INSTI或NNRTI或加强型PI（含利托那韦或考比司他）；亦能够选择STR（A1）；针对HBsAg阴性、病毒载量<5×105拷贝/mL的初治病人可首选多替拉韦/拉米夫定的ART方法（A1）。
（四）特殊人群抗病毒治疗
1．儿童：
举荐意见24：儿童一旦确诊HIV感染，没论CD4+T淋巴细胞水平高低，均意见立即起始ART（B1）。
举荐意见25：儿童初治病人ART方法举荐为2种NRTI类骨干药品联合第三类药品治疗，第三类药品能够为INSTI或NNRTI或加强型PI（含利托那韦或考比司他）（B1）。
4．合并结核分枝杆菌感染者：
举荐意见26：HIV/AIDS合并结核病病人举荐首选ART方法为替诺福韦（齐多夫定）+拉米夫定（恩曲他滨）+依非韦伦或多替拉韦（A1），与利福平合用时，多替拉韦的剂量意见加倍（50 mg，2次/d）（A1）。
6．合并HBV感染者：
举荐意见27：HIV/HBV合并感染者不论CD4+T淋巴细胞计数水平怎样，均意见尽早起步ART，ART方法中应包括2种拥有抗HBV活性的抗病毒药品，ART骨干药品中的核苷类药品举荐选取替诺福韦（或TAF）+拉米夫定（或恩曲他滨）（B1）。
7．合并HCV感染者：
举荐意见28：HIV合并HCV感染者应尽早起步ART和积极抗HCV治疗，抗HCV治疗的方法和疗程与单纯HCV感染者相同，应重视与ART药品间的相互功效(A1)。
（五）抗病毒治疗监测
举荐意见29：起步ART后意见每3～6个月进行病毒学、免疫学和临床状况随访以评估ART的疗效，即时发掘抗病毒药品的不良反应及是不是显现病毒耐药等，以便即时更换药品而保准ART成功（C1）。
（七）药品相互功效
举荐意见30：举荐病毒载量检测做为发掘和确认抗病毒治疗失败的首选办法（C1）；一旦确认抗病毒治疗失败，则应尽快进行HIV耐药检测（C1）。
举荐意见31：显现病毒学失败时应首要评定病人的治疗依从性、药品-药品或药品-食品相互功效，尤其服药依从性是治疗成败的决定原因。ART失败的患者应按照HIV耐药检测结果来进行ART方法调节，方法选取的原则是更换最少2种ART药品，最好选取3种拥有抗病毒活性的药品；新的ART方法一般应包含1种拥有完全抗病毒活性的加强PI或INSTI或未曾运用过的新的功效机制药品如衣壳控制剂和FI，或以上药品联合应用（A1）。
举荐意见32：LLV需评定病人的依从性、耐受性和药品不良反应、药品相互功效（A1）。LLV一般不必须改变治疗方法（B1），但需每3个月监测1次HIV RNA，以评定是不是必须调节ART方法（C1）。
9、IRIS
举荐意见33：HIV感染者接受ART后显现如发热、隐藏感染变成活动性感染、原有感染的加重或恶化等炎症关联表现时，应思虑存在IRIS的可能，但应重视排除由HIV疾患发展、新发感染、HIV关联肿瘤、药品不良反应、治疗失败等状况。临床上应按照IRIS的严重程度，起始或继续治疗关联机会性感染，严重者可短期应用糖皮质激素或非甾体类抗炎药（C1）。
十、免疫功能重建不全
举荐意见34：接受ART 4年以上，外周血病毒载量小于检测下限（<50拷贝/mL）超过3年，CD4+T淋巴细胞计数仍连续小于350/μL，同期除外其他可能引起CD4+T淋巴细胞计数长时间低下的原由，需思虑为免疫功能重建不全（B1）。
举荐意见35：免疫功能重建不全缺乏知道有效的治疗办法，临床应定时监测，并需按照CD4+T淋巴细胞水平进行机会性感染的预防和NADE的筛查。针对已实现病毒学控制的病人，不意见为改善免疫重建而随意进行ART调节（B1）。
十1、AIDS关联肿瘤
举荐意见36：HIV感染者在随访过程中应重视筛查AIDS定义性肿瘤和非AIDS定义性肿瘤。年龄在25岁以上的女性HIV感染者，意见定时进行宫颈癌的筛查（C1）。所有AIDS合并肿瘤的病人均意见尽早启动ART，需重视抗病毒药品和抗肿瘤药品之间的相互功效，应选择骨髓控制功效和药品相互功效小的ART方法。提倡MDT模式来为HIV合并肿瘤病人供给标准化诊疗（C1）。
十2、HIV母婴传播阻断及单阳家庭生育
（一）抗反转录病毒药品干涉
举荐意见37：所有感染HIV的孕妇不论其CD4+T淋巴细胞计数多少或疾患临床分期怎样，均应尽早终身接受ART（B1）；孕妇ART首选包括多替拉韦或拉替拉韦的三联ART方法（A1）。
举荐意见38：HIV感染母亲所生婴儿应在出生后尽早（6 h内）预防性吃下抗病毒药品，并按照暴露危害来确定服药方法（B1）。
（三）产后喂养指点
举荐意见39：HIV阳性孕产妇所生婴儿举荐科学喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养（A1）；对因不具备人工喂养要求而选取母乳喂养的感染产妇及其家人，要做好充分的咨询和知情，指点其保持正确的纯母乳喂养，且在全部哺乳时期必要保持ART，喂养时间不超过6个月（A1）。
十3、HIV暴露前后预防与阻断
（一）PEP
举荐意见40：HIV预防阻断前意见进行HIV RNA检测，尤其对既往有阻断用药史的求询者（A1）；在出现HIV暴露后尽可能在最短的时间内（尽可能在2 h内）进行预防性用药，最好在24 h内，但不超过72 h，连续吃下28 d（C1）；暴露后阻断方法首选FTC/TDF（或FTC/TAF）联合INSTI（BIC或多替拉韦或拉替拉韦）的方法（C1）。
（二）PrEP
举荐意见41：实施PrEP前应做好HIV暴露危害评定和医学及适应性评定（C1），PrEP的口服方法有两种，分别为每日服药方法和事件驱动服药方法，药品可选取FTC/TDF （或FTC/TAF）（A1）；不可选取口服药品的可选取CAB-LA肌内注射的方法（A1）。
十4、HIV感染的全程管理
举荐意见42：所有HIV感染者均举荐根据全程管理的模式来进行管理（C1）。
举荐意见43：
针对晚发掘的HIV感染者尤其是处在HIV感染疾患晚期的病人要进行各样机会性感染的筛查，应将结核病和隐球菌病的筛查做为临床诊疗常规（A1）。
举荐意见44：举荐对CD4＋T淋巴细胞计数<200/μL的HIV感染者开展血清CrAg筛查，阳性者应进行脑脊液检测以排除隐球菌性脑膜炎的可能（B1）。
举荐意见45：起步ART之前，意见进行相应的基线检测和评定，这些检测包含：HIV RNA、CD4+T淋巴细胞计数、HIV耐药检测、血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、是不是存在合并感染（如病毒性肝炎、隐球菌病、结核病、STI等）的相关检测等（C1）。
举荐意见46：需尤其关注脆弱人群抗病毒治疗和随访的关联问题，脆弱人群重点包含：年龄超过50岁的老年病人、儿童病人、孕妇、拥有多种基本疾患的病人、免疫高度控制的病人如CD4+T淋巴细胞计数<50/µL、ART后免疫功能重建不全的病人。这类病人要更为积极地进行ART，积极治疗基本疾患，重视多学科协作诊治（C1）。
举荐意见47：针对ART后病毒得到有效控制的病人，不意见随意进行治疗方法的调节。优化治疗应当以维持病毒控制为基本，并且不对将来的药品选取形成威胁。在进行ART方法优化时，应尤其重视病人之前是不是存在HIV耐药及有没合并HBV或HCV感染的状况（A1）；病毒学控制且没传播性或得到性HIV耐药史的HIV感染者，一般能够转换为任何首选举荐的初始ART方法并维持病毒学控制（A1）。
举荐意见48：所有HIV感染者均应定时接受CVD危害评定、筛查和预防干涉，针对CVD危害高的病人，应相应调节ART方法，同期积极掌控关联CVD危害原因如戒烟、血糖、血脂、肥壮和血压等（C1）。
举荐意见49：应创造各样要求促进HIV/AIDS病人便利接受各样诊疗服务，保证医疗服务的可连续性（B1）；应对HIV/AIDS病人进行疫苗接种指点（C1）。 源自：中华医学期刊网
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发表于 2024-6-29 08:23:15
