早读 | 急性左心衰竭的紧急处置【干货】

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序    言

        在平常生活中一说到心脏病，非常多人毛骨悚然，大众觉得是一个突发疾患，随着生活节奏和生活方式的改变，心脏病的种类亦在持续更新，下文为大众分享临床平常的急性左心衰竭关联知识。

概     念

近几年关于心力衰竭概念

2021年由美国心力衰竭学会（HFSA）、欧洲心脏病学会心力衰竭协会（HFA）、日本心力衰竭学会（JHFS）一起撰写的《心力衰竭的通用定义和归类》颁布，该共识得到了中国、加拿大、澳大利亚和新西兰等多个国家心力衰竭学会的认可。共识提出了心衰的通用定义以及新的分期和归类标准。

心衰是一种由不同病因引起的临床综合症，其病理生理机制存在差异，而非一种特定的疾患。既往各权威学术公司对心衰的定义各不相同，有些侧重于临床综合症的诊断特征，而有些更偏重血液动力学和生理学特征。

共识提出了全面的心力衰竭的通用定义：心力衰竭是一种临床综合症，其症状和/或体征由心脏结构和/或功能反常导致，并由利钠肽（BNP）水平上升和/或肺部或全身充血的客观证据所证实。

定义中的心脏结构和/或功能反常包含：射血分数（EF）<50％，心腔反常扩大，E/E>15，中/重度心室肥厚，或中/重度瓣膜狭窄或反流。

利钠肽（如BNP和NT-proBNP）是诊断心衰不可或缺的构成部分，尤其是在诊断不确按时。 

心力衰竭分期

A期（心衰危害期）

病人有心衰危害但日前或既往没心衰症状或体征，且无心脏病的结构或生物标志物证据。

身患高血压、动脉粥样硬化性心血管疾患、糖尿病、肥壮、已知接触过心脏毒性物质、有心肌病或遗传性心肌病阳性家族史的病人属于这一类。这些病人并不是都会出现心衰，但可能必须进行危险原因干涉。

B期（心衰前期）

病人日前或既往没心衰症状或体征，但存在结构性心脏病或心功能反常或利钠肽水平上升的证据。

结构性心脏病：左心室肥厚、心腔扩大、室壁运动反常、心肌组织反常（如，心肌水肿、CMR T2或LGE影像表示的瘢痕/纤维化反常）、瓣膜性心脏病。

心脏功能反常：左心室或右心室收缩功能降低，有创或没创检测中充盈压增多的证据，舒张功能反常。

利钠肽水平上升或心肌肌钙蛋白水平上升，尤其是在暴露于心脏毒性物质的状况下。

C期（心衰期）

病人日前或既往存在由心脏结构和/或功能反常导致的心衰症状和/或体征。

D期（晚期心力衰竭）

病人在休憩时有严重的心衰症状和/或体征，尽管接受了指南指点的管理和治疗（GDMT），但仍反复住院，为难治性或对GDMT不耐受，必须接受高级治疗，如思虑心脏移植、机械循环支持或姑息治疗。

心力衰竭的归类

新版共识按照左心室射血分数（LVEF）提出了新的心衰归类：

✓射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF≤40%；

✓射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41-49%；

✓射血分数保存的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%；

✓射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，LVEF较基线水平加强超过10个百分点，且再次测绘时LVEF＞40%。

心功能分级

1、NYHA心功能分级标准

2、Killip分级3、急性左心衰Forrester法分级

4、急性左心衰临床程度分级

急性心力衰竭的归类

急性左心衰竭：临床上最为平常

急性爆发或加重的心肌收缩力显著降低、舒张受限或心脏负荷加重，导致急性心排血量骤降、肺循环压力忽然上升、周边循环阻力增，显现急性肺淤血、肺水肿，严重者表现为组织器官灌注不足的心源性休克。

急性右心衰竭：

某些原由使右室心肌收缩力急剧下降或右室的前后负荷忽然加重,从而导致右心排血量急剧减低的临床综合症。全心衰是上下心同期显现衰竭：临床都数状况是右心衰竭继发于左心衰竭而形成全心衰竭，当右心衰竭显现之后，右心排血量减少，左心衰竭的呼气困难等肺淤血症状反而有所减轻。

急性左心衰的病因

1、原发性心肌损害：与冠心病相关的心肌梗死，尤其是急性广泛前壁心肌梗死，乳头肌和腱索断裂，室间隔破裂穿孔、感染性心内膜炎导致的瓣膜穿孔，腱索断裂导致瓣膜性急性反流等；

2、心率失常：原有心脏病基本上快速性心率失常或严重缓慢性心率失常；3、心脏负荷反常：高血压血压急剧上升，输血，输液太多，过快等。

发病机制

心脏收缩力忽然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压快速上升，肺静脉回流不畅。因为肺静脉压快速上升，肺毛细血管压随之上升，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。肺水肿初期可因交感神经的激活，血压可上升，但随着病情连续发展，血压将逐步下降。

临床表现

左心衰竭：以肺瘀血及心排血量降低表现为主。

(1)呼气困难：①劳力性呼气困难：劳力性呼气困难是左心衰竭最早显现的症状，运动使回心血量增多，左心房压力升高，加重肺淤血。②夜间阵发性呼气困难：病人熟睡后因憋气忽然惊醒，被迫采取坐位，可伴呼气急促，阵咳，咯泡泡样痰，可伴有哮鸣音，又叫作“心源性哮喘”。③端坐呼气：肺淤血达到必定程度，平卧时回心血量增多且横膈上抬，使呼气更加困难，病人不可平卧。④急性肺水肿：又叫作“心源性哮喘”，是左心衰呼气困难最严重的形式。(2)咳嗽咳痰：起始常于夜间出现，坐位或立位时减轻，多为白色浆液性泡泡状痰，是肺泡和支气管黏膜瘀血导致，偶有痰中带血丝。长时间慢性瘀血肺静脉压力上升，引起肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，一旦破裂可导致大咯血。(3)乏力、疲倦、头昏、心悸：是心排血量不足和器官、组织灌注不足及代偿性心率加快导致的重点症状。(4)少尿及肾功能损害症状：血液进行再分配时肾的血流量显著减少可显现少尿。长时间慢性的肾血流量减少可显现血尿素氮、肌酐上升并可有肾功能不全的相应症状。(5)肺部湿性啰音：因为肺毛细血管压升高，液体可渗出到肺泡而显现湿性啰音。病人如取侧卧位则下垂的一边哆音较多(移动性啰音)。随着病情由轻到重，肺部哆音可从局限于肺底部直至全肺。

(6)心脏体征：除基本心脏病的固有体征外，慢性左心衰竭的病人通常均有心脏扩大、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

辅助检测

辅助检测重点包含以下四个辅助检测：

01/特异性检测

① 心肌损害标记物

肌钙蛋白：是心肌损害标记物，严重心衰病人可有肌钙蛋白上升。肌红蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶：以上心肌损害标记物同期上升，结合病人症状、心电图，首要思虑急性冠脉综合症，不排除其他状况如心肌炎等可能。② BNP 和 NT-proBNP：有助于心衰的诊断和疗效评定，后者受年龄和肾功能影响很强。慢性心衰的排除界值为 BNP ＜ 35 pg/ml，NT-proBNP ＜ 125 pg/ml；急性心衰的排除界值为 BNP ＜ 100 pg/ml，NT-proBNP ＜ 300 pg/ml；

急性心衰的诊断界值：BNP ≥ 300 pg/ml；NT-proBNP ≥ 450 pg/ml（＜ 50 岁），≥ 900 pg/ml（50-75 岁），≥ 1800 pg/ml（＞ 75 岁）。

02/心电图检测

心电图是心衰病人的基本检测，能供给以下信息：

① 心率、心率心律失常在心电图中可直接表现② 心肌损害、缺血状况可否存在 ST-T 改变③ 左室肥大V5 或 V6 导联 R 波升高 ＞ 25 mm，V5/V6 导联 R 波加 V1/V2 导联 S 波 ＞ 35mm，I、aVL、V5、V6 导联 T 波倒置④ 左房肥大P 波双峰⑤ 右室肥大心电轴右偏，V1 导联 R 波升高，V1 和 V2 导联 T 波倒置，V6 导联深 S 波，有时呈右束支传导阻滞

⑥ 右房肥大P 波高尖

03/超声心动检测

超声心动图对心衰病人的检测至关要紧。

① 心包超声可识别心包积液、钙化② 心脏结构心腔体积、心肌肥厚、心脏几何形状③ 瓣膜关闭不全、狭窄④ 功能室壁运动、射血分数、区分收缩功能和舒张功能阻碍⑤ 估测肺动脉高压按照三尖瓣反流状况估测肺动脉收缩压

⑥ 识别射血分数保存的心衰（HFpEF）左房容积指数 ＞ 34 ml/㎡，左室质量指数 ≥ 115 （男）或 95（女）g/㎡

04/胸部X线检测

① 显现以下征象，结合症状体征，提示心衰可能

心脏扩大肺淤血/肺水肿：肺门血管影模糊、蝶形肺门；弥漫性肺内大片暗影② 胸片还可供给其他信息：胸腔积液：少量时肋膈角变钝，海量时可见弧形积液平面，严重心衰时可伴胸腔积液原有肺部疾患③重视X 线胸片正常并不可排除心衰

治疗办法

（1）通常治疗：✦体位：坐位或半卧位，双腿下垂；

✦吸氧：纯氧或高流量吸氧，SPQ2达95%以上，呼气机，泡泡消除剂；

（2）药品治疗：

①吗啡：

✦严重的急性左心衰尤其是伴有焦虑和呼气困难的病人，应初期运用吗啡；

✦吗啡能够导致静脉扩张和 微弱的动脉扩张，同期减慢心率；

✦3-5mg iv 15min可重复；

✦5-10mg皮下或肌肉注射；

✦颅内流血，神志阻碍，休克，慢性阻塞性肺疾患，支气管哮喘禁用。

②利尿剂：

✦首选呋塞米，托拉塞米，布美他尼等袢利尿剂；

✦经过血管扩张和快速利尿功效减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管楔压；

✦重视低钾低钠低氯及碱中毒。

③扩血管药：

✦选取原则：若以肺水肿、肺充血位置，没显著周边灌注不足，宜选择静脉扩张剂（硝酸甘油）；

✦以心排量降低，有显著灌注不足，而肺充血不严重，宜选择动脉扩张剂（硝普钠）；

✦两者兼有，宜选择动静脉扩张剂（硝普钠）；

a.硝酸甘油：

✦重点扩张静脉，减轻心脏前负荷；

✦大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷功效；

✦首选静脉给药；

✦用药至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至90-95mmHg，原有高血压者下降不宜超过原血压20%。

b.硝普钠：

✦直接功效于血管平滑肌，平衡扩张小动脉及静脉；

✦功效强，生效快，连续时间短；

✦需据血压及症状随时调节剂量，最大剂量300-400ug/min。

c.酚妥拉明：

✦α受体阻滞剂，重点扩张小动脉，亦扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人；

✦需按照血压反应调节剂量；

✦重视心率增快（日前运用较少）。

d.乌拉地尔：

✦外周及中枢双重功效；

✦用于高血压、急性心梗导致心力衰竭；

✦不消于二尖瓣严重狭窄导致的肺水肿。

e.重组人脑利纳肽（rhBNP）：

✦属内源性激素物质，是一种兼具多重功效 的新型抗心衰药品；

✦重点功效是扩张静脉和动脉（包含冠脉），从而减低前后负荷，在没直接正性肌力 功效下加强CO；

✦拥有利尿、排纳、控制RAAS和交感神经系统的多重功效。

④强心剂：a.洋地黄类：西地兰（重视血钾状况），地高辛；b.非洋地黄类：米力农，多巴酚丁胺，左西孟旦。

⑤氨茶碱：

✦显著的支气管扩张功效，温和的周边血管扩张、利尿和正性肌力功效，改善呼气困难；

✦在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用；

✦安全窗较窄，可导致低血压，诱发心率失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜运用。

（3）其它辅助治疗：主动脉内球囊反博，限外滤过法，辅助循环。声明：源自于院前急救联盟，仅用于学习交流，版权归原作者所有。如触及图文、版权或其它问题，请即时与咱们联系，咱们将立即删除。关联阅读

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