低位直肠癌术后造口相关并发症的防治

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作者：顾晋, 杨勇

文案源自：中华胃肠外科杂志, 2022, 25(11) 

摘要

肠造口的关联技术是结直肠外科大夫必要把握的专业技能，预防低位直肠癌术后肠造口关联并发症的出现，针对病人的预后拥有要紧的临床道理。肠造口的初期并发症包含造口回缩、造口缺血坏死、造口水肿和周边皮肤炎等；远期并发症包含造口旁疝、造口狭窄和造口脱垂等。另一，少见或容易忽略的造口癌、造口还纳困难和社会心理阻碍等关联并发症亦应该导致外科大夫注意。有效减少肠造口并发症，可使病人得到更好的生活质量，亦是结直肠外科大夫对“以病人为中心”治疗理念的最佳诠释。

直肠癌是平常的恶性肿瘤。以手术为主的综合治疗仍然是直肠癌的重点治疗办法。在低位直肠癌的治疗中，腹会阴联合切除术（abdominal- perineal resection，APR）是直肠癌的标准手术治疗办法之一。近年来，术前新辅助放化疗可使20%的局部发展期直肠癌病人得到临床完全缓解，但仍有很大一部分病人仍不可避免APR手术。针对APR手术，尽管其能够取得根治性切除，但因为没法保存肛门的正常功能，术中需同期行乙状结肠永久性造口，替代原有会阴部肛门的排粪功能；针对低位前切除（low anterior resection，LAR）手术，思虑术后吻合口供血不足及术前接受过新辅助放化疗等原因，术中需行临时性回肠或横结肠造口；还有部分低位直肠癌病人因为肠梗阻、穿孔等并发症，急诊手术需行乙状结肠临时造口。在美国，每年大大概15万台肠造口手术，广泛用于结直肠癌、溃疡性结肠炎、克罗恩病、憩室炎、化学性结肠炎、辐射损害以及排粪失禁等手术。国内造口关联科研结果表示，其并发症出现率为21%~70%。肠造口的初期并发症包含造口回缩、造口缺血坏死和造口水肿以及周边皮肤炎等，远期并发症包含造口旁疝、造口狭窄和造口脱垂等。另一，少见或容易忽略的造口癌、造口还纳困难和社会心理阻碍等关联并发症亦应该导致外科大夫注意。造口并发症的出现率和整体功能重点取决于造口的适应证，对术后造口关联并发症进行恰当的防治，能明显加强病人的生活质量。本文将对平常的低位直肠癌术后造口关联并发症的特征和处理原则进行总结，以期为同道供给参考。

1、初期并发症

1.造口回缩：造口回缩缺乏被广泛接受的定义，其出现原由重点有两种观点：一种是造口小于周边皮肤水平，另一种则是造口小于周边皮肤水平0.5cm以上。造口回缩大部分出现在造口术后初期，有2%~13%的结肠造口以及11%~24%的回肠造口术后会出现回缩。初期的造口回缩通常是因为肠段过度紧张导致，还有肥壮等原因引起肠系膜过短而与肠管必要经过的腹壁厚度不匹配，或运用糖皮质激素以及营养不良引起的伤口愈合不良；远期造口回缩则多由体质量增多或外置肠段长度较短导致。回缩的造口所排出的粪便刺激造口周边皮肤，引起造口更易出现渗漏；初期造口的急性回缩乃至会引起黏膜皮肤连接处裂开，从而导致腹膜内污染。

造口回缩出现后，能够经过运用特殊的造口工具以减少渗漏的出现。肠段过度紧张一般是由于血供不良导致，而局部修复并不可达到目的，一般必须开腹手术以获取更长的肠段并以没张力的方式修复造口。造口横杆能够减小造口回缩的危害。然而，一项荟萃分析表示，与不运用造口横杆组相比，运用造口横杆并不可显著降低造口回缩率（2.28%比3.45%，95%CI：0.32~1.54），反而会明显增多造口周边皮炎（29.86%比16.00%）和坏死（7.00%比1.15%）的出现率。因此呢，不举荐常规运用造口横杆进行袢式造口术。日前认为，防止造口回缩的最佳办法，是保证肠道拥有足够的运动范围和良好的血液供应，并制造足够大的筋膜孔以促进造口更好地连接至皮肤。针对末端结肠造口术，造口易被肠系膜下动脉蒂牵拉，将肠系膜下动脉根部结扎，能够明显减少因血管牵拉导致的造口回缩。

2.造口缺血坏死：造口缺血坏死一般出现在肠系膜对侧近造口处，多为局限性，平常于肥壮病人和紧急造口后，是造口术后严重的初期并发症，其出现率为2.3%~17.0%，常出现于术后48h内。造口缺血坏死临床表现为造口外观局部或完全变暗紫色，若即时适当处理，大都数造口缺血可恢复正常。若未即时处理，则造口可能缺血加重，肠管变黑，黏膜及肠段坏死，乃至导致腹膜炎和腹腔感染。慢性造口缺血坏死的临床表现为肠造口黏膜干燥、苍白，逐步变成灰褐色，最后发展为坏死。常见原由有：（1）肠系膜张力过大，术中肠系膜离断太多；（2）损害造口肠段边缘血管，引起造口血供欠好；（3）腹壁造口过小及缝合过紧等引起造口处肠段压力大；（4）严重的动脉硬化、或肠梗阻过久引起肠壁长时间缺氧、肠造口关联肠系膜过紧等。

万德森将造口坏死分为三度：（1）轻度：造口坏死不超过造口黏膜外1/3，造口皮肤正常，没分泌物增加或反常臭味。其处理办法为解除所有压迫造口的碘纺纱布等物品，外用呋喃西林溶液或生理盐水清洗。（2）中度：造口黏膜外中2/3呈紫黑色，有分泌物增加和反常臭味，然则造口中央黏膜仍呈淡红色，用力摩擦可见黏膜流血。解除压迫处理同前，待坏死部分与正常组织显现知道界线后，清除坏死组织。（3）重度：造口坏死，黏膜所有呈漆黑色，有海量反常臭味的分泌物，坏死深入筋膜面，必须紧急重建造口，仔细检测坏死界限并切除坏死部分。腹壁造口直径通常为3 cm，以防术后挤压造口引起缺血。积极治疗导致病人腹内压升高的疾患，选取经腹直肌造口，术中术后防止造口周边感染，能够明显降低造口缺血坏死的出现率。

3.造口水肿和周边皮肤炎：造口水肿常出现于造口术后初期，重点是因为腹壁开口过小或造口袋底盘开口过小，使造口肠管的血液、淋巴液回流受阻所导致。针对轻度造口水肿，通常没需特殊处理；若造口水肿程度较重或较长期仍不缓解，则需解除肠管受压原因，同期应用高渗盐水湿敷肠管以减轻水肿。

造口周边皮肤炎常表现为造口周边皮肤红肿、瘙痒、病痛，严重者可显现溃烂。造口周边皮肤炎重点是因为拥有刺激性的造口流出物长期接触造口周边皮肤而导致。手术中应选取合适的造口位置，避开皮肤皱褶，以预防造口周边皮肤炎的出现。有科研发掘，造口周边存在皮肤皱褶是出现造口周边皮肤炎的危险原因。术后应指点病人选择能够有效防止粪水渗漏的造口用品，加强对造口周边皮肤的护理，保持造口周边皮肤清洁，以及适当应用氧化锌软膏等皮肤守护剂。

2、远期并发症

1.造口旁疝：是平常的远期造口关联并发症之一，表现为造口周边的反常凸出，是因为腹腔内容物经由造口旁的腹壁缺失处明显导致。据欧洲疝学会报告，造口旁疝的出现率在随访12个月时超过30%，在随访更长期时达到50%或更高。出现造口旁疝的危险原因包含病人关联原因如肥壮、慢性咳嗽和慢性阻塞性肺疾患等，以及手术关联原因如经腹膜造口或造口味染等。

日前，造口旁疝的预防办法重点包含：（1）经腹膜外途径造口。两项荟萃分析提示，在进行永久性结肠造口时，经腹膜外途径造口相较于经腹膜内途径造口，其造口旁疝的出现率较低。（2）造口时预防性安置补片。据一项纳入10项随机对照实验的荟萃分析报告，在进行造口时，预防性运用人工补片加固可降低造口旁疝的出现率。（3）适当掌控肥壮病人的体质量，积极治疗慢性咳嗽等升高腹内压的疾患，加强对营养不良病人的支持治疗，预防切口味染和切口愈合不良以及术后避免提举重物等增多腹内压的活动。

症状轻微者或不能耐受手术者，可应用造口专用腹带进行局部压迫，阻止其进一步发展。疝过大或有嵌顿、绞窄等危害者应接受手术治疗。包含疝原位修补和造口移位。两篇纳入多项回顾性科研的系统评估指出，直接缝合修补腹壁缺失拥有高复发率，而应用合成补片或生物补片进行修补的复发率较低。造口移位即在新的部位重新安顿造口，因为造口移位后，在先前造口部位存在切口疝危害以及在新造口部位存在出现造口旁疝的可能，因此呢日前不意见采用造口移位。

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低位直肠癌术后造口关联并发症的防治

参考文献【略】

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