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作者 | 杜永光
单位 | 河南大学淮河医院检验科
前 言
骨髓转移癌是骨髓外的组织或器官中的恶性肿瘤向骨髓内转移。骨髓涂片检测发掘转移癌细胞是诊断骨髓转移癌简单而有效的办法。然则部分病例会显现骨髓“干抽”而导致极少或无癌细胞而引起漏诊。因此呢，把握骨髓转移癌的实验室特点，即时提示临床大夫，必要时多部位多次骨穿或联合骨髓活检来加强检出率。接下来和大众分享的便是一例因为骨髓“干抽”而差点漏诊的骨髓转移瘤病例。
案例经过
那天上班，有一份病人的骨髓标本，从外观看没骨髓小粒、油滴亦不显著。感觉取材欠好。我就找了两张推片较好的染色。染好后，在镜下观察的时候，确实如外观同样，未见骨髓小粒和油滴。况且增生低下，有核细胞亦很少，基本都是成熟的粒细胞、淋巴细胞和少量有核红细胞。一时间难以诊断。我就询问临床大夫，看能不可重新取材。
临床大夫说其骨髓非常难抽，送检的已然是抽了髂后和胸骨两个部位的，让先瞧瞧。说同期亦送检了流式和骨髓活检。到时候能够结合一下。因为送检的片子上无标明那些是髂骨的，那些是胸骨的，我只好随机又挑了两张片子染色。
况且这个病人我亦有印象，他刚入院时血常规有问题，我当时亦为他进行了外周血涂片归类。只是看到有幼稚粒细胞和有核红细胞。由于其他结果不完善，亦欠好判断是不是血液病。因此我又重新看了病人的病史和其他关联检测，看有无新的线索。
病人，男性，42岁。主诉：乏力、活动后心慌3天
现病史：3天前病人没显著诱因显现乏力，活动后心慌。没发热、骨痛、胸痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、便血、头昏、头痛。来我院门诊就诊，检测提示贫血、血小板减少。门诊以“贫血、血小板减少查因”收入血液科。发病败兴，精神差，食欲、睡觉差，体积便正常，体重没减轻。
既往史、个人史、家族史均没反常。查体除睑结膜苍白外没其他显著反常。
入院后完善实验室检测
血常规
凝血功能检测
常规生化检测
血沉检测
尿常规检测
甲状腺功能检测
贫血三项检测
癌胚抗原检测
自己抗体筛查
血清蛋白电泳检测
免疫固定电泳检测
Β2微球蛋白检测
案例分析
从以上实验室检测结果来看：病人重点还是表现为血常规的反常。呈正细胞正色素性贫血、网织红细胞偏高，血小板明显减少，归类可见幼稚粒、有核红。而其他关联实验室检测中除了铁蛋白显著升高外，其余基本正常。
该怎么分析呢？中年男性，乏力、心慌入院。外周血两系减少、且可见幼稚粒、有核红。这种血常规通常思虑血液系统疾患和非血液系统疾患两个方面原由导致。血液系统疾患平常的包含急慢性白血病、MDS、骨髓纤维化、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、巨幼贫、再障、PNH等。
非血液系统疾患平常的包含感染性疾患、急慢性肝病、肾病、自己免疫病、恶性肿瘤、内分泌疾患等。首要咱们来分析看可能是那些血液系统疾患，通常来讲急性白血病外周血常常会有不同数量的原始细胞，而病人外周血、骨髓均未发掘原始细胞，因此急性白血病可能性不大。
慢性白血病平常有骨髓增殖性肿瘤，例如慢粒、真红、原发性血小板增加等。但病人血象和病史进程亦不符合。虽然多发性骨髓瘤常有骨髓干抽，血沉显著增快，但病人总蛋白、球蛋白、白蛋白、电泳均正常，临床表现亦没骨髓瘤典型的骨痛、肾功能损害、高钙血症等，可能性亦不大。
叶酸、VB12正常，红细胞体积亦不大，巨幼贫亦不思虑。再障因为是骨髓衰竭性疾患，外周血常常亦不会显现这么多有核红和幼稚粒。PNH常常有溶血性贫血的表现，而病人网织红细胞稍微偏高。亦不太符合，不外亦不可完全排除，能够加做锚蛋白检测或结合流式来鉴别。
而MDS、骨髓纤维化、淋巴瘤这三种疾患外周血均可能会显现有核红、幼稚粒、且骨髓取材亦有干抽的可能性，因此不排除这三种血液病的可能性。尤其是骨髓纤维化，骨髓常常干抽，且因为有髓外造血，外周血特点便是显现有核红、幼稚粒以及泪滴样红细胞，临床体征常常有脾大。
不外我之前为病人进行外周血涂片时亦重视到成熟红细胞形态，并未发掘有显著的泪滴样红细胞，并且病人脾脏亦不大。这两点并不太符合，还必须结合骨髓活检来鉴别。而MDS、淋巴瘤，由于骨髓干抽，并不可提示，但亦不可排除。因此综合分析来看，受限于骨髓取材的问题，还必须结合后续血液病关联检测才可晓得是不是这几种血液病。
外周血10*100倍 瑞吉氏染色
而结合病人的病史以及生化、尿常规、甲功、自免筛查等检测亦没显著反常，似乎亦不是平常的非血液系统疾患导致的血象反常。此时，重新染色的另两张片子亦好了。我就先在低倍镜下浏览全片。一小堆聚集的细胞导致了我的重视，赶快转油镜，发掘是一堆破坏的细胞团，并没形态完整的细胞。
不外这个发掘让我加强了警觉。心里打了个问号，会不会是转移癌？再找找，同期我把病人剩余的骨髓片全都染色。看能不可找到典型的形态完整的癌细胞团。等所有片子都看完，我只找到了4堆，况且都是破坏的细胞团。
骨髓10*100倍 瑞吉氏染色
看到这几堆不完整的细胞。当时的思虑有几点：其一，病人外周血象显现有核红、幼稚粒，这是转移癌血象的一个要紧特点。查文献得知其可能的机制[1]是：1.肿瘤细胞破坏正常造血组织掌控未成熟细胞释放的屏障；2.骨髓转移癌细胞团周边有反常新生造血灶，这些造血灶不可像正常骨髓那样掌控未成熟细胞入血；3.存在髓外造血。
其二，骨髓干抽，亦是转移癌的一个特点。其可能原由[1]：1.正常骨髓造血组织受肿瘤细胞挤压引起海量崩解破坏；2.肿瘤细胞粘连聚集导致堵塞；3.反应性的结缔组织增生引起骨髓纤维化。
其三，铁蛋白显著升高，亦提示有恶性疾患的可能。
其四，病人碱性磷酸酶（ALP）正常，这点不太符合。咱们晓得ALP的上升临床上平常于肝胆疾患、骨骼疾患、甲旁亢等。倘若是转移癌，通常来讲会有ALP的上升。另一病人临床表现亦无骨痛等反常。因此当时亦不可太确定这些细胞是不是是转移癌细胞。
不外，既然在骨髓中发掘了可疑的成团细胞，且有几点亦符合转移癌的特点。就和临床大夫沟通提示有可能是转移癌，然则亦不排除MDS、骨纤、淋巴瘤这些血液病可能。需结合流式和骨髓活检的结果。几天后流式和活检结果反馈如下
流式结果：
骨髓活检结果
结合骨髓活检结果，能够知道病人是腺癌骨髓转移，且MF为3级，亦提示存在骨髓纤维化。而流式结果提示有0.86%反常表型的髓系原始细胞，但病人因为骨髓干抽以及未查染色体和基因，因此没法确定病人是不是同期存在MDS。
日前要紧的是要找到病人实体肿瘤的原发灶。而骨髓转移癌的原发癌症常以肺癌、前列腺癌、乳腺癌、胃肠道癌、肝癌等多见[2]。因此呢临床为病人完善了胸腹部加强CT、胃镜、肠镜检测。最后在胃体发掘了病变组织，经病理诊断为低分化腺癌。
胸腹部加强CT
胃体组织病理
在病人确诊以后，我又重新复片了病人所有骨髓片。最终让我找到了一团有完整形态的癌细胞。哎！看来还必须在太上老君八卦炉中炼炼。
骨髓10*100倍
瑞吉氏染色
总 结
实验室检测倘若有贫血、血小板减少、外周血显现幼稚粒、有核红、血沉加快、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、铁蛋白、肿瘤标志物上升。临床有或没实体瘤病史、不明原由发热、骨痛等表现。要思虑到骨髓转移癌的可能。在骨髓涂片时要仔细浏览全片，尤其是在涂片尾部及两侧查询可疑成团的细胞。倘若碰到骨髓干抽，应尽可能重新取材或把送检的骨髓片均染色低倍镜浏览，再联合骨髓活检，以加强检出率，避免漏诊。
参考文献
[1]陈朴,王蓓丽,郭玮,潘柏申.106例骨髓转移癌临床及细胞形态学特点分析[J].检验医学,2013,28(07):595-598.
[2]栗瑞敏,张小芳,刘春海,李雪政.骨髓转移癌的实验室诊断及临床分析[J].中国实验诊断学,2017,21(02):276-278.
END
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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼
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发表于 2024-6-23 19:10:36