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多发性骨髓瘤（MM）近来被认为是异质性很高的一种疾患。按照疾患的复发率、发病率及死亡率的高低，病人被划归为低危组、标危组及高危组。高危组病人的特征包含：年老、功能表现情况不良、原发性浆细胞白血病、髓外浆细胞瘤、17p 基因缺失等。
多发性骨髓瘤病人的存活率在过去的 20 年里得到了明显的加强，自体干细胞移植（ASCT）、蛋白酶体控制剂（硼替佐米、卡非佐米）、免疫调节药品（沙利度胺、来那度胺、泊马度胺）均在该过程中均起到了要紧的功效。然而，不同治疗办法对多发性骨髓瘤的治疗效果并不一致，下面就引起这种差异的原因及关联治疗办法予以介绍：
决定疾患危害的原因
1. 病人特异原因
与其他恶性血液病相同的是，多发性骨髓瘤病人的自己特征是影响其预后的特异原因，如年龄、并发症（肾衰竭、心力衰竭等）、体质强弱等。有科研发掘，常规及大剂量药品治疗后，青年病人的存活率明显高于年老病人。另有科研发掘，肾衰竭、年龄 ≥ 75 岁、感染、心脏或胃肠道功能不良等原因均会降低病人的存活率。
2. 疾患特异原因
肿瘤特异的分子遗传学特征是决定治疗结果的另一个原因。另外还有其他与疾患关联的原因会与较差的预后相关，如低密度脂蛋白（LDH）较高、循环外周浆细胞（CPC）数目高、髓外病变（EMD）及器官损害等。除了以上两个原因，另一个引起治疗失败的重点原因便是对治疗的抵抗。一般初期显现复发、治疗困难、治疗后多发性骨髓瘤疗效不良、存有残留病灶的病人，亦被归为高危组。
细胞遗传学特征
在临床实践中，通常意见运用荧光原位杂交（FISH）技术或胞浆轻链免疫荧光结合 FISH 对纯化的浆细胞进行检测，从而确定骨髓穿刺液的细胞遗传学反常特征。2009 年，国际骨髓瘤工作组（IMWG）达成共识，大夫必须对所有多发性骨髓瘤病人进行 FISH 检测，对 t（4；14），t（14；16）和 del（17p）三个基因进行检测能够帮忙确定那些病人是高危组病人。
此后，又有数据表示，对 +1q 和 t（14; 20）基因进行测试能够有助于对病人进行分级，然则针对以上基因危害分级的定义还存在争议。2014 年，国际骨髓瘤工作组（IMWG）意见，高危多发性骨髓瘤应将 FISH 分析检测 del（17p）、t（4;14）/t（14;16）反常的病人包含在内。
国际分期系统（ISS）
ISS 是由于 Durie 博士和 Salmon 博士于 1975 年针对多发性骨髓瘤创建的分期系统，尽管该系统日前仍在用，然则对日前的疾患分期来讲，其靠谱性变差。ISS 是基于疾患的预后原因——血 β2- 微球蛋白及血清白蛋白来反映病人的疾患状态的。基于这个体系，ISS 分期 Ⅲ 期将高危组定义为血 β2- 微球蛋白＞5.5 mg/L ，该组病人的中位存活期为 29 个月。
ISS 分期体系： 尽管 ISS 分期系统日前仍应用于临床实验的分期中，然则该系统评估并无将基因异常原因思虑在内。因此呢，倘若将 ISS 分期系统和遗传结合起来对个体多发性骨髓瘤的危害进行评级可能会更有道理。
高危多发性骨髓瘤的精简定义
基于对以上原因及重点分级评估办法的概述，本文综述的作者认为高危多发骨髓瘤病人预计存活期小于 3 年，而多发性骨髓瘤危害更高的病人预计存活期小于 2 年。后者有以下特征：
1. 存在两处以上的细胞遗传学不良。
2. 存在一处不良的遗传学特征及 LDH 过高 / 处在 ISS 分期 Ⅲ 期 / 诱导治疗后无得到完全反应 / 病人有不良的遗传学特征，然则不可根除残余病灶。
3. 病人的循环外周浆细胞数目＞400。
4. 病人对包含蛋白酶体控制剂及免疫调节剂在内的药品不敏锐。
高危多发性骨髓瘤的治疗
1. 诱导治疗和维持治疗
日前已知，复发、难治性 HM 常常合并不良的遗传学改变，传统药品疗效总体较差，总缓解率低，且难以得到高质量缓解，中位存活期仅为 6～9 个月，因此呢日前意见常规加用新药联合治疗。
2. 自体干细胞移植（ASCT）
已有海量科研显示，自体干细胞移植能够明显改善病人存活率，加强病人完全缓解率，较常规的化疗来讲有着显著的优良。病人二次自体造血干细胞移植后，其缓解率达到到 55% 以上，100 天内死亡率可小于 10%。因此呢，病人二次自体干细胞移植是治疗高危多发性骨髓瘤病人的有效治疗手段。
3. 异基因干细胞移植
异基因干细胞移植适用的病人比例较小，并且移植引起的死亡危害较高。因此呢，肿瘤临床实践指南（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）仅举荐在比较完善的临床实验中进行异基因干细胞移植。
4. 下一代新药
日前研制的第二代新药：卡非佐米和泊马度胺，前者是一种蛋白酶控制剂，能够选取性不可逆的与结构性蛋白酶体及免疫蛋白酶体结合；后者是一种免疫调节剂，能够克服硼替佐米和来那度胺的耐药性。在卡非佐米的 Ⅱ 期临床实验中，科研人员发掘，卡非佐米治疗组的危害降低至与标危组类似，两种新药的治疗效果怎样，必须再进一步的前瞻性实验进行证实。
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编辑｜黄蓓蓓
 
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发表于 2024-6-23 02:40:40