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文案源自：中华检验医学杂志, 2023,46(6) : 618-624
作者：马艳婷 沈敏娜 陈朴 姜惠琴 黄斐 张春燕 潘柏申 王蓓丽 郭玮
摘要
目的
探究Y染色体丢失（LOY）在多发性骨髓瘤（MM）病人中的危害分层及预后道理。
办法
回顾性分析2018年1月至2020年1月复旦大学附庸中山医院收治的193例男性初诊MM病人的临床资料，按照初诊染色体核型结果分成正常核型组（178例）与伴LOY核型组（15例）。采用秩和检验、2×2列联表卡方检验和独立样本t检验比较2组间肝肾功能、免疫组化和细胞遗传学等实验室检测结果、治疗疗效及存活预后等状况，经过存活分析及Cox回归探究LOY的临床预后。
结果
初诊男性MM病人LOY的出现率为8%（15/178）。伴LOY组的修订的国际分期系统（R-ISS）Ⅲ期病人比例（8/15）高于正常核型组（40/178）（χ2=7.052，P<0.01），且出现1q21扩增的比例（10/13）高于正常核型组（77/162）（χ2=4.159，P<0.05）。正常核型组在完成第4周期化疗后达到完全缓解（CR）/严格道理的完全缓解（sCR）的比例（63/171）高于伴LOY组（1/15）（χ2=5.564，P<0.05），出现疾患发展（PD）的比例（16/171）亦小于伴LOY组（4/15）（χ2=4.306，P<0.05）。伴LOY组MM病人的2年没发展存活期（PFS）较正常核型组短（Z=‒3.201，P<0.01）。单原因存活分析结果表示，肌酐≥93 μmol/L、β2微球蛋白（β2-MG）≥4.0 mg/L、血清游离轻链比值（sFLC）<0.06、骨髓浆细胞（BMPC）比例≥30%、R-ISS Ⅲ期、化疗4周期后未达CR/sCR及伴LOY、1q21扩增、P53缺失和t（4；14）遗传学反常的初诊MM病人PFS缩短（P均<0.05）；Cox回归分析表示，肌酐≥93 μmol/L（HR=4.460，95%CI 1.615~12.314，P=0.004）、sFLC<0.06（HR=2.873，95%CI 1.206~6.849，P=0.017）、化疗4周期后未达CR/sCR（HR=3.522，95%CI 1.437~8.634，P=0.006）及伴LOY（HR=3.485，95%CI 1.473~8.249，P=0.006）为影响初诊MM病人PFS的独立危险原因。
结论
LOY对初治MM病人的疗效与预后有要紧的临床道理，是不良预后的独立危险原因，或可作为新型的临床评定指标。 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞反常增殖的恶性疾患，是世界上第二大平常的血液系统恶性肿瘤，多于老年发病，日前仍没法治愈［1］。在运用不同乃至类似方法治疗时，MM病人的预后均拥有高度异质性［2, 3］。因此呢，识别高危病人针对疾患的危害分层非常要紧［4］。近年来，科研发掘Y染色体除了在男性性别决定中的功效外，在生物学功能方面亦拥有要紧道理［5］。体细胞Y染色体丢失（loss of chromosome Y，LOY）与各样癌症出现危害升高以及预期寿命降低相关［6］。日前在血液系统恶性肿瘤关联科研中已发掘，LOY与骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms，MPN）、骨髓增生反常综合症（myelodysplastic syndromes，MDS）、急性髓系白血病（acute myeloid leukemias，AML）和B细胞淋巴瘤/白血病的出现发展、临床表征及预后等原因密切关联［7, 8］。然而迄今针对LOY在MM中的科研却寥寥没几，因此呢本科研意在探索伴LOY的MM病人的临床特点，并探究该类病人的预后状况，以求找到二者间的关联性，从而为临床供给新型的预后评定思路与信息，并对病人进行更有效的个体化治疗。
对象与办法 1、对象回顾性分析2018年1月至2020年1月在复旦大学附庸中山医院收治的初诊MM男性病人共193例，年龄65（58，71）岁，其中，IgG-κ型46例，IgG-λ型42例，IgA-κ型28例，IgA-λ型38例，IgM-κ型2例，IgM-λ型2例，IgD-κ型1例，IgD-λ型1例，不分泌型4例，κ轻链型8例，λ轻链型21例。病人均符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》诊断标准［1］，且在诊断时对骨髓样本进行了染色体核型及细胞遗传学分析；病人在随访截止日期前在我院规律化疗最少4个周期。排除伴有严重肝肾原发病；合并其他恶性肿瘤或血液系统恶性疾患病人。按照初诊染色体核型结果将193例病人分为正常核型组和伴LOY核型组，并收集病人的年龄、肌酐、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、钙（calcium，Ca）、β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、血清游离轻链比值（serum free light chain，sFLC）、骨髓浆细胞（bone marrow plasma cell，BMPC）比例、荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测结果、修订的国际分期系统（revised international staging system，R-ISS）分期、治疗方法和疗效预后等临床资料，并对两组各项临床指标进行统计分析和比较。本科研已经过复旦大学附庸中山医院医学伦理审查（B2022-207）。因为本科研为回顾性分析，因此呢复旦大学附庸中山医院伦理委员会审核豁免知情同意。2、办法1. 仪器与试剂：染色体自动扫描分析系统（德国ZEISS机构）、Olympus BX51荧光显微镜（日本Olympus机构）、骨髓培养基（青岛莱佛生物工程科研所）、秋水仙胺（日本SIGMA机构）、胰蛋白酶（广州达晖生物技术有限机构）。2. 染色体标本采集与制备：常规抽取病人肝素抗凝骨髓液6 ml，取适量骨髓液（使细胞浓度为1×106~2×106/ml）接种于骨髓培养基中37 ℃培养2~3 d，再加入20 μg/L的秋水仙碱20 μl，37 ℃温育120 min。将骨髓液移入10 ml离心管中1 300×g离心10 min，弃上清，加入预温至37 ℃的0.075 mmo/L的氯化钾10 ml，充分混匀，37 ℃温育35 min，加入2 ml固定液（3∶1的甲醇和冰醋酸），混匀后1 300×g离心10 min，弃上清，加入固定液10 ml充分混匀，安置45 min后1 300×g离心10 min，弃上清，加入固定液10 ml充分混匀，安置45 min后1 300×g离心10 min，弃上清，加入适量固定液配制成细胞悬液制片，用于后续实验。3. 常规染色体核型分析：将制备的染色体标本在显带液中进行G显带处理，即配制0.025%胰酶、0.85%生理盐水及吉姆萨染液，置于37 ℃水浴箱中预热20 min。玻片采用胰酶消化（50 s起），后用生理盐水漂洗终止消化，并放入吉姆萨染液中染色（1 min上下）。最后用流水慢速冲洗、风干。在显微镜下分析中期分裂象（每份标本分析20个分裂象）。依据《人类细胞遗传学国际命名体制（2016）》确定染色体核型与反常克隆［9］。4. FISH检测：采用Rbl和D13S319、1q21、P53、免疫球蛋白重链基因（immunoglobulin heavy chain gene，IgH）探针分别检测13q14缺失、lq21扩增、P53缺失、IGH重排反常状况。5. 疗效评估标准：本科研中MM病人的疾患分期、治疗方法与疗效评估标准均参照《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）》［1］。其中疾患分期纳入R-ISS。疗效标准包含严格道理的完全缓解（stringent complete response，sCR）、完全缓解（complete response，CR）、非常好的部分缓解（very good partial response，VGPR）、部分缓解（partial response，PR）、微小缓解（minimal response，MR）、疾患稳定（stable disease，SD）和疾患发展（progressive disease，PD）。6. 治疗方法及随访：含有硼替佐米/地塞米松的方法：硼替佐米/地塞米松、硼替佐米/阿霉素/地塞米松、硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松、硼替佐米/沙利度胺/地塞米松；含有来那度胺/地塞米松的方法：来那度胺/地塞米松、来那度胺/硼替佐米/地塞米松、来那度胺/环磷酰胺/地塞米松；含有沙利度胺/地塞米松的方法：沙利度胺/阿霉素/地塞米松、长春新碱/沙利度胺/地塞米松；含有长春新碱/地塞米松的方法：长春新碱/环磷酰胺/地塞米松、长春新碱/阿霉素/地塞米松；含有伊沙佐米/地塞米松的方法：伊沙佐米/地塞米松、伊沙佐米/环磷酰胺/地塞米松；硼替佐米/泼尼松方法。6组间治疗方法的选取没差异。没发展存活期（progression-free survival，PFS）定义为起始对病人进行治疗到肿瘤显现发展的时间。随访时间截止2022年3月1日，随访时间24（9，23）个月。7. 统计学分析：采用SPSS 22.0软件进行统计学处理，正态分布计量资料的组间比较采用独立样本t检验，非正态分布数据以M（Q1，Q3）暗示，组间比较采用非参数统计的秩和检验，计数资料以百分比（%）暗示，多组间比较采用R×C列联表卡方检验，组间比较采用2×2列联表卡方检验及Fisher精确检验（理论频数<5），存活分析采用Kaplan-Meier法，明显性检验采用Log-rank法，采用Cox回归进行单原因和多原因分析。双侧P<0.05暗示差异拥有统计学道理。
结果 1、正常核型与伴LOY组MM病人的临床资料比较193例初诊男性MM病人中，正常核型178例，伴LOY 15例。两组各项临床指标比较结果表示，伴LOY组的R-ISS Ⅲ期病人比例明显高于正常核型组（P<0.01）。其余指标在两组间差异没统计学道理（P>0.05）（表1）。 2、正常核型与伴LOY组MM病人的细胞遗传学结果比较178例正常核型与15例伴LOY的初诊MM病人中，分别有162例和13例病人在初诊时完善了FISH检测，包含1q21扩增、13q14缺失、P53缺失及IGH重排，其中IGH重排包含t（4；14）、t（14；16）、t（11；14）、t（14；20）。本科研中未检测到t（14；20）遗传学反常，因此呢未纳入表格中。结果表示，LOY组出现1q21扩增的比例高于正常核型组（P<0.05），其余细胞遗传学改变在2组间差异没统计学道理（P>0.05）（表2）。 3、正常核型与伴LOY组MM病人的疗效比较178例正常核型的MM病人中有171例拥有治疗后的连续随访疗效信息，正常核型组在完成第4周期化疗后达到CR/sCR的比例高于伴LOY组（P<0.05），同期正常核型组化疗4周期后出现PD的比例亦小于伴LOY组（P<0.05）。在其他疗效状况下，2组间差异没统计学道理（P>0.05）（表3）。 4、正常核型与伴LOY组MM病人的存活曲线178例正常核型与15例伴LOY的初诊MM病人的PFS分别为24（18，24）个月和12（8.5，21）个月，2年没发展存活率分别为80.3%（143/178）和5/15。正常核型与伴LOY的MM病人的2年PFS差异拥有统计学道理，LOY组较短（Z=‒3.201，P<0.01）（图1）。 图1 正常核型与伴LOY的多发性骨髓瘤病人的没发展存活曲线5、影响MM病人PFS的单原因与多原因存活分析单原因存活分析表示，初诊时病人肌酐≥93 μmol/L、β2-MG≥4.0 mg/L、sFLC<0.06、BMPC≥30%、R-ISS Ⅲ期、化疗4周期后未达CR/sCR、伴LOY及1q21扩增与病人PFS关联（P<0.01），病人P53缺失及t（4；14）与病人PFS关联（P<0.05）。即高水平肌酐、β2-MG、BMPC，高R-ISS分期，sFLC<0.06，化疗4周期后未达CR/sCR及伴1q21扩增、P53缺失、t（4；14）和LOY遗传学反常的初诊MM病人PFS分别较低水平肌酐、β2-MG、BMPC，低R-ISS分期，sFLC≥0.06，化疗4周期后达CR/sCR及不伴1q21扩增、P53缺失、t（4；14）和LOY遗传学反常的病人缩短（表4）。进一步多原因存活分析结果表示，肌酐≥93 μmol/L、sFLC<0.06、化疗4周期后未达CR/sCR及伴LOY是影响初诊MM病人PFS的独立危险原因（P均<0.05，表4）。
讨论
LOY是男性造血细胞中最平常的体细胞基因组改变之一［10］，除与正常衰老相关外，越来越多的科研发掘LOY在恶性肿瘤中高频率显现，且与疾患的发展、表型和治疗反应关联［11］，包含多种血液系统恶性肿瘤。
先前的科研报告，LOY是MDS中最平常的细胞遗传学反常之一，男性的发病率高达30%［8，12］。有些科研发掘，与不伴LOY的病人相比，伴LOY的MDS病人环形铁粒幼红细胞的比例更高，而骨髓粒红比值、未成熟细胞比例和血白细胞计数则更低［7］。另外，伴LOY的MDS病人的总存活期和没白血病存活期更长；相反，在AML、慢性髓系白血病和慢性淋巴细胞白血病中，LOY病人的预后则较差［13］。尽管LOY在血液系统疾患中的科研已有不少，但其与MM的关联性科研却很少。
MM是一种遗传背景繁杂的血液系统恶性肿瘤，MM病人的预后存在高度异质性［14］，因此呢，初期对MM病人进行危害分层，并随后实施个体化治疗拥有要紧道理。本科研分析了伴与不伴LOY的MM病人的临床特征、细胞遗传学结果、疗效及预后等状况，以期找到LOY与MM的疾患严重程度及预后等的相关性。本科研中伴LOY的MM病人占所有男性MM病人的比例为8%，与先前的科研结果一致［15, 16］。
本科研首要对正常核型与伴LOY的初诊MM病人的临床资料进行比较，发掘伴LOY组R-ISS Ⅲ期病人比例高于正常核型组（P<0.01）。做为重点用于预后判断的国际分期系统，R-ISS拥有很高的预后分层价值，独立科研证实R-ISS Ⅲ期病人的5年PFS和总存活率小于低分期病人，约为Ⅰ期病人的一半［14，17］，因此呢本科研结果亦间接提示了LOY的预后评定价值。除R-ISS分期外，其余临床指标总体上在2组间没差异（P>0.05）。
近年来，随着细胞遗传学和分子生物学的发展和应用，经过FISH鉴定的特定细胞遗传学反常已被国际骨髓瘤工作组（International Myeloma Working Group，IMWG）纳入新修订的国际分期系统中，用于MM预后分层［18］。最平常的反常包含P53缺失、13q14缺失、1q21扩增、t（4；14）、t（14；16）和 t（11；14）［1］。其中，t（4；14）、t（14；16）和P53缺失与不良预后相关，被分为细胞遗传学高危反常，而t（11；14）则与相对较好的临床结果相关［19］。本科研中正常核型与LOY组出现细胞遗传学反常的比例分别为73.5%（119/162）和12/13，在2组间的比较中仅发掘LOY组出现1q21扩增的比例明显高于正常核型组（P<0.05）。1q21扩增在MM疾患的出现和发展过程中发挥要紧功效，故常出此刻大都数晚期MM病人中。科研发掘，伴1q21扩增的难治性或复发性MM病人的存活期更短，1q21扩增是一个不良预后原因［20］。因此呢，本科研认为LOY亦可在必定程度上反映不良预后状况。两组间其余细胞遗传学反常差异没统计学道理，但LOY组确实在与不良预后关联遗传学改变组中表现出了更高的比例，亦在t（11；14）组中小于正常核型组。可能因为本科研纳入的病人例数有限，需待后续科研探究证实。
本科研纳入了第4周期化疗后的疗效评定，发掘正常核型组在完成第4周期化疗后达到CR/sCR的比例高于伴LOY组（P<0.05），且出现PD的比例亦小于伴LOY组（P<0.05），说明LOY可能与较差的疗效及化疗敏锐性关联。
日前仅有的触及MM与LOY的文献报告针对LOY的预后关联性结果尚不知道［16］。为探究LOY在MM中的预后价值，进一步进行存活分析，发掘正常核型与伴LOY的初诊MM病人2年中位PFS分别为24个月和12个月，2年没发展存活率分别为80.3%和33.3%，LOY组显著降低（P<0.01），预后更差，出现发展的概率更高。按照多发性骨髓瘤诊治指南，MM的预后重点由宿主原因、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应等多方面原因决定［1］。既往科研报告，年龄、肌酐、sFLC、BMPC、β2-MG、LDH、多种细胞遗传学反常和R-ISS等都是MM的独立预后原因［14，21］，这些指标与合并症出现危害、肾功能受损状况、肿瘤细胞增殖、肿瘤负荷、疾患发展及治疗反应等密切关联。本科研以中位数为界，对各潜在预后影响指标进行了分层。单原因存活分析结果表示，高水平肌酐、β2-MG、BMPC，高R-ISS分期，sFLC<0.06，化疗4周期后未达CR/sCR及伴LOY、1q21扩增、P53缺失和t（4；14）遗传学反常的初诊MM病人PFS明显缩短，提示预后更差。进一步多原因存活分析发掘，高水平肌酐，sFLC<0.06，化疗4周期后未达CR/sCR及伴LOY为评定MM病人预后的独立危险原因。因为本科研纳入的病人数量有限，且每位病人的疾病随访时间仅为2年，因此呢并未将总存活期纳入存活分析，亦未得到更加完整准确的科研结果，这是本科研的一大遗憾，但亦期待在之后的科研中进一步完善。
综上所述，LOY与MM疾患高危害关联，且LOY是MM预后的独立危险原因，有可能做为新型MM预后预测指标，并指点临床初期进行干涉，实施个体化治疗。
参考文献（略）
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发表于 2024-6-23 02:30:39
