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1、流血或流血倾向
流血（bleeding，haemorrhage）或流血倾向，是血液病和／或累及血液系统疾患最平常的体征之一。重点与机体血小板数目减少及其功能反常、毛细血管脆性或通透性增多、血液中凝血因子缺乏以及循环血液中抗凝血物质增多相关。病人多表现为自发性流血或轻度受伤后流血不止。流血部位可遍及全身，以皮肤、牙龈及鼻腔流血最为多见。另外，还可出现关节腔、肌肉和眼底流血。内脏流血多为重症，可表现为消化道流血（呕血、便血）、泌尿道流血（血尿）及女性生殖道流血（大姨妈太多）等，严重者可出现颅内流血而引起死亡。平常于：①血液系统疾患，如原发免疫性血小板减少症、急性白血病、再生阻碍性贫血、过敏性紫癜与血友病等；②非血液系统疾患或某些急性传患病，如重症肝病、尿毒症、流行性脑膜炎、钩端螺旋体病、登革热及肾综合症流血热等；③其他，如毒蛇咬伤、水蛭咬伤、抗凝血药或溶栓药过量等。其中血管脆性增多及血小板反常导致的流血多表现为皮肤、黏膜瘀点、紫癜和／或瘀斑，如过敏性紫癜、原发免疫性血小板减少症；凝血因子缺乏导致的流血常以关节腔流血或软组织血肿为特征，如血友病。
【护理评定】
1．病史 重视询问病人流血的重点表现形式，出现的急缓、重点部位与范围；有没知道的原由或诱因；有没内脏流血及其严重程度；女性病人的大姨妈状况，有没经量太多或淋漓不尽；有没诱发颅内流血的危险原因（心情激动、睡觉欠佳、高热、便秘及高血压等）及颅内流血的初期表现（如突发头痛）；流血的重点伴同症状与体征；个人或家族中有没关联病史或类似病史；流血后病人的心理反应等。
2．身体评定 重点评定有没与流血关联的体征及特点。包含有没皮肤、黏膜瘀点、紫癜或瘀斑，其数目、体积及分布状况；有没鼻腔黏膜与牙龈流血；有没局部黏膜血疱形成（局部黏膜血疱形成是严重出血倾向的征兆之一）；有没伤口渗血；关节有没肿胀、压痛、畸形及其功能阻碍等。针对同期或突发主诉有头痛的病人，要重视检测瞳孔的形状、体积、对光反射是不是存在，有没脑膜刺激征及其生命体征与认识状态的变化。
3．实验室及其他检测 有没血小板计数减少、凝血时间延长、束臂实验阳性、凝血因子缺乏等反常变化。
【常用护理诊断／问题】
1．有流血的危险 与血小板数量减少及其功能反常、凝血因子缺乏相关。
2．恐惧 与流血量大或反复流血相关。
【目的】
1．病人不出现流血或流血能被即时发掘，并得到有效的处理。
2．恐惧程度减轻或消除。
【护理办法及依据】
1．有流血的危险
（1）病情观察：重视观察病人流血的出现部位、重点表现形式、发展或消退状况；即时发掘新的流血、重症流血及其先兆，并应结合病人的基本疾患及关联实验室或其他辅助检测结果，作出正确的临床判断，以利于即时护理与救治协同。如急性早幼粒细胞白血病（M3）是流血倾向最显著的一种白血病，当血小板计数小于20x10°／L，可出现严重的自发性流血，尤其是内脏流血，乃至是致命性的颅内出血。另外，高热、失眠、心情波动等均可增多病人流血，乃至颅内流血的危害。
（2）通常护理：为了避免增多流血的危险或加重流血，应做好病人的休憩与膳食指点，保持体积便通畅。若流血仅局限于皮肤、黏膜，没须太多限制；若血小板计数＜50x10°／L，应减少活动，增多卧床休憩时间；严重流血或血小板计数＜20x10°／L者，必要绝对卧床休憩，帮助做好各样生活护理。鼓励病人摄食高蛋白、高维生素、适量纤维、易消化的软食或半流质，禁食过硬、粗糙的食品。便秘者可酌情运用开塞露或缓泻药，以避免排便时过于用力、腹压骤增而诱发内脏流血，尤其颅内流血。
（3）皮肤流血的预防与护理：重点在于避免人为的损害而引起或加重流血。保持床单平整，衣着轻软、宽松；避免肢体的碰撞或外伤。沐浴或清洗时，避免水温过高和过于用力擦洗皮肤；勤剪指甲，以避免抓伤皮肤。高热病人禁用酒精或温水拭浴降温。各项护理操作动作轻柔；尽可能减少注射次数；静脉穿刺时，应避免用力拍打及揉擦局部，结扎压脉带不宜过紧和时间过长；注射或穿刺部位后需适当延长按压时间，必要时局部加压包扎。另外，注射或穿刺部位应交替运用，以防局部血肿形成。
（4）鼻流血的预防与护理：①防止鼻黏膜干燥而流血。保持室内相对湿度在50％～60％，秋冬季节可局部运用液状石蜡或抗生素眼膏。②避免人为诱发流血。指点病人勿用力擤鼻，以防止鼻腔内压力增大而引起毛细血管破裂流血或渗血；避免用手抠鼻痂和外力撞击鼻部。③少量流血时，可用棉球或明胶海绵填塞，没效者可用0.1％肾上腺素棉球或凝血酶棉球填塞，并局部冷敷。流血严重时，尤其是后鼻腔流血，可用凡士林油纱条行后鼻腔填塞术，术后按时用没菌液状石蜡滴人，以保持黏膜湿润，3天后可轻轻取出油纱条，若仍流血，需更换油纱条再予以重复填塞。因为行后鼻腔填塞术后，病人常被迫张口呼气，应加强口腔护理，保持口腔湿润，增多病人舒适感，并可避免局部感染。
（5）口腔、牙龈流血的预防与护理：为防止牙龈和口腔黏膜损害而引起或加重局部流血，应指点病人用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙；尽可能避免食用煎炸、带刺或含坚硬骨头的食品、带硬壳的坚果类食品以及质硬的果蔬（如高粱）等；摄食时要细细咀嚼，避免口腔黏膜的损害。牙龈渗血时，可用凝血酶或0.1％肾上腺素棉球、明胶海绵片贴敷牙龈或局部压迫止血，并即时用生理盐水或1％过氧化氢清除口腔内陈旧血块，以避免导致口臭而影响病人的食欲和心情及可能继发的细菌感染。
（6）关节腔流血或深部组织血肿的预防与护理：详见本章第四节“流血性疾患”的护理。
（7）内脏出血的护理：消化道流血的护理详见第四章第十四节“上消化道流血”。大姨妈量太多者，可遵医嘱给予三合激素（苯甲酸雌二醇、黄体酮和丙酸睾酮）治疗。
（8）眼底及颅内流血的预防与护理：保准充足睡觉，避免心情激动、剧烈咳嗽和屏气用力等；伴高热病人需即时而有效地降温；伴有高血压者需监测血压。若突发视野缺失或视力下降，常提示眼底流血。应尽可能让病人卧床休憩，减少活动，避免揉擦眼睛，以避免加重流血。若病人忽然显现头痛、视力模糊、呼气急促、喷射性呕吐乃至晕倒，双侧瞳孔变形不等大、对光反射迟钝，则提示有颅内流血。颅内流血是血液病病人死亡的重点原由之一，一旦出现，应即时通知大夫，并积极协同救治：①立即去枕平卧，头偏向一边；②随时吸出呕吐物，保持呼气道通畅；③吸氧；④快速创立2条静脉通道，遵医嘱快速静滴或静注20％甘露醇、50％葡萄糖注射液、地塞米松、呋塞米等，以降低颅内压，必要时进行输血或成份输血；⑤留置尿管；⑥观察并记录病人的生命体征、认识状态以及瞳孔、尿量的变化，做好重病交接班。
（9）成份输血或输注血液制品的护理：流血显著者，遵医嘱输注浓缩血小板悬液、鲜嫩血液或血友病球蛋白浓缩剂等。输注前必要认真核对；血小板取回后，应尽快输入；鲜嫩血液最好于采集后6小时内输完；抗血友病球蛋白浓缩剂用生理盐水稀释时，应沿瓶壁缓缓注入生理盐水，勿剧烈冲击或振荡，以避免泡泡形成而影响注射。输注过程要重视观察病人有没输血反应，如溶血反应、过敏反应等。
2．恐惧
（1）心理支持：加强沟通，耐心解释与疏导。要善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通，即时认识病人及家属的需求与忧虑，并能给予必要的解释与疏导。如扼要解释流血的成因、怎样减轻或避免加重流血、日前治疗与护理的重点办法及其协同需求等，尤其要强调紧张与恐惧有害于掌控病情。还可经过介绍治疗效果较好的成功例子，加强病人战胜疾患的自信心，减轻恐惧感。
（2）增多安全感：在关心和同情病人的同期，重视营造良好的住院环境；创立良好、互信的护患关系，促进病友与家属间的相互支持与帮忙；尽可能避免不良刺激的影响。当病人流血忽然加重时，护士应保持镇静，快速通告大夫并协同做好止血等救治工作，即时清除血迹，以避免对病人产生不良刺激。
【评估】
1．病人能知道流血的原由，避免各样流血诱因。
2．各部位的流血能被即时发掘并得到处理，流血逐步得到掌控。
3．能认识自己的恐惧感，自述恐惧程度减轻或消除。
2、发热
发热是血液病病人的平常症状之一，拥有连续时间长、热型不1、通常抗生素治疗效果不睬想的特点。平常于再生阻碍性贫血、白血病和淋巴瘤等。感染好发于呼气道、泌尿道、口腔黏膜及肛周皮肤，可引起败血症而危及病人生命。其重点原由是白细胞减少和／或功能缺陷、免疫控制剂的应用以及贫血或营养不良等，引起机体抵抗力下降，从而继发各样感染。另外，肿瘤细胞所产生的内源性致热因子，如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）和白细胞介素-6（IL-6）亦是血液恶性肿瘤病人连续发热的原由之一。
【护理评定】
1．病史 认识病人发热显现的急缓、热度及其热型特点。有没感染的诱因，如过度疲劳、受凉、与感染性疾患病人的接触史（如感冒等），皮肤、黏膜损害，排便困难及诱发的肛裂，各样治疗与护理导管的留置（如导尿管、留置针或PICC）等；有没平常感染灶关联的临床表现，如咽部不适或咽痛、牙痛、咳嗽、咳痰及痰液的性质、胸痛、呼气困难、尿路刺激征、腹痛、腹泻、肛周病痛、局部皮肤红肿与病痛、女性病人外阴瘙痒及反常分泌物等。
2．身体评定 观察病人的生命体征，尤其是体温；皮肤有没红肿、破损或溃烂，局部有没脓性分泌物；口腔黏膜有没溃疡，牙龈有没流血、溢脓；咽和扁桃体有没充血、肿大及其脓性分泌物；肺部有没啰音；腹部及输尿管行程压痛点有没压痛，肾区有没叩痛；肛周皮肤有没红肿、触痛，局部有没波动感；女性病人重视观察外阴状况等。
3．实验室及其他检测
血常规、尿常规及胸部X线检测有没反常；血培养加药品敏锐实验的结果；不同感染部位分泌物、渗出物或排泄物的细菌涂片或培养加药敏实验的结果等。
【常用护理诊断／问题】
体温过高 与感染、肿瘤细胞释放内源性致热因子相关。
【目的】
病人体温能得到有效掌控，逐步降至正常范围。
【护理办法及依据】
体温过高
（1）休憩：病人应卧床休憩，采取舒适的体位，减少机体的消耗，必要时可吸氧。维持室温在20～24℃、湿度55％～60％，并经常通风换气。病人宜穿透气、棉质衣服，若有寒战应给予有效保暖。
（2）弥补营养及水分：鼓励病人摄食高热量、高维生素、营养丰富的半流质膳食或软食，以弥补机体基本必须和因发热所导致的额外消耗。指点病人摄取足够的水分以防止脱水，每日最少2000ml以上，必要时可遵医嘱静脉补液，维持水和电解质平衡。若为重症贫血、并发慢性心力衰竭的病人，则需限制液体摄入量并严格掌控输液速度，以避免诱发急性左心衰。
（3）降温：高热病人可先给予理学降温，如冰敷前额及大血管经过的部位（如颈部、腋窝和腹股沟）；有流血倾向者禁用酒精或温水拭浴，以防局部血管扩张而进一步加重流血。必要时，遵医嘱给予药品降温。降温过程中，要密切监测病人体温与脉搏的变化及出汗状况，即时更换衣物，保持皮肤清洁、干燥，防受凉，并观察病人降温后的反应，避免出现虚脱。
（4）病情观察与诊治协同：按时监测体温并记录；重视观察感染灶的症状、体征及其变化状况；做好各样检验标本的采集及送检工作；遵医嘱正确配制和输注抗生素等药品，并重视其疗效与不良反应的观察和预防。
【评估】
病人体温逐步降至正常范围。
3、骨、关节病痛
平常于恶性血液病，如白血病、多发性骨髓瘤和淋巴瘤等。重点与肿瘤细胞的过度增生或局部浸润，引起骨髓腔压力升高、局部瘤块形成及压迫、骨质疏松或溶骨性破坏、病理性骨折等相关。可表现为局部或全身骨、关节病痛以及压痛或叩击痛；出现骨折者，局部还可显现畸形等临床表现。多发性骨髓瘤的病人多以骨痛为首发症状。
4、贫血
贫血（anemia）是血液病最平常的症状之一。平常于缺铁性贫血、再生阻碍性贫血、溶血性贫血及各样恶性血液病等。详见本章第三节“贫血”。
（周薇）
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发表于 2024-6-22 14:02:03