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昨日，杭州白领朱小姐拿到最后一笔保险理赔款50万元，至此，她由于患乳头状甲状腺癌，从三家保险机构总共拿到了105万元理赔。本来她只能拿到三分之一的理赔，幸好保险机构刚出的一项新政策，让她全额拿到赔款。
这项新政策便是重疾险“择优”理赔，即哪种理赔方法对客户更有利，就优先用哪种。
之因此有这一变化，与重疾险即将“换挡”相关。按照中国保险行业协会与中国医师协会11月5日正式颁布的《重大疾患保险的疾患定义运用规范(2020年修订版)》(下叫作2020版重疾定义)，95%的甲状腺癌（重点是乳头状甲状腺癌）被剔除出重疾表，只算轻症，最多赔付30%。
除了甲状腺癌，急性心肌梗死、严重阿尔兹海默病、重大器官移植、心脏瓣膜手术等平常重疾的理赔亦将深受新定义影响。
根据规定，自2021年2月1日起，所有在售的重疾险制品都需求符合新版重疾定义。亦便是说，重疾险“换挡”还有两个月过渡期，已然投保重疾险的消费者，倘若不幸得了重疾，怎么理赔最合算？想投保的人，是等新制品上市再买，还是选老制品？
“择优”理赔方法出炉
泰康、国寿、安全、新华、友邦、恒大、工银安盛等多家寿险机构近期宣布理赔的“优选”方法，即“择优”选取对客户有利的方法来赔付。
如泰康人寿和安全人寿均叫作，“针对采用2007版重疾定义营销的老制品，选择2007版/2020版重疾定义中的疾患最优定义，做为客户赔付依据”。
新华保险叫作，“择优根据该病种在新旧规范中更有利于客户赔付的定义做为理赔依据”。
这寓意着，选择旧版定义的重疾险，消费者在发起理赔时，能够在符合原保险合同的“疾患定义规范（2007）”与“疾患定义规范（2020）”两项行业疾患定义规范中进行选取。
为何叫“择优选取”呢？先来认识一下新版定义更新了什么。
2020版重疾定义将原有25种重疾扩展为28种重度疾患和3种轻度疾患，增多严重慢性呼气衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾患。同期，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾患的保证范围，优化严重慢性肾衰竭等7种疾患定义。另外，对甲状腺癌按轻重范围进行分级，TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌，不在“恶性肿瘤-重度”保障范围内，但属于“恶性肿瘤-轻度”，将根据不超过保额的30%进行轻症理赔。
日前保险机构的优选或择优理赔方法的适用范围，通常都设定了两个前提：一是适用制品范围，即无采用2020版重疾定义的重大疾患保险制品；二是客户首次确诊重疾时间，或理赔申请日期，必要在“2020版重疾定义”颁布时间之后，亦便是2020年11月5日之后。
这般选理赔最优
针对客户来讲，怎么样才算“择优”理赔呢，来看几个详细例子。
案例一，客户申请“冠状动脉搭桥术”理赔，病情为实施了微创“切开心包”手术。若按2007版重疾定义理赔，因不满足定义中“开胸”的前提，结果为不予理赔；而按2020版重疾定义理赔，则符合重大疾患定义，就可赔付100%基本保额。那样，择优方法是依据2020版重疾定义理赔。
案例二，客户病患阿尔兹海默病，临床痴傻评定量表（CDR）评定结果为3分，若按2007版重疾定义申请理赔，因不满足定义中“自主生活能力完全丧失”的前提，结果为不予理赔；而按2020版重疾定义理赔，则符合重大疾患定义，可赔付100%基本保额。那么，择优方法是依据2020版重疾定义理赔。
案例三，客户病患“I期甲状腺癌”而申请“恶性肿瘤”理赔，若按2007版重疾定义进行理赔，“I期甲状腺癌”符合“重大疾患”，赔付100%基本保额；而按2020版重疾定义，“I期甲状腺癌”不符合“重大疾患”，仅符合“轻症”定义，对应赔付30%基本保额。因此呢，择优方法会依据2007版重疾定义理赔。
本文开头说到的朱小姐，所患乳头状甲状腺癌即属于“I期甲状腺癌”，在新版定义中属于轻症，最多只能赔付30%。而按老版定义，则属于重症，100%赔付，因此朱小姐选取老版定义理赔。
案例四，客户病患“子宫肌瘤(良性)”申请恶性肿瘤理赔，因为“子宫肌瘤(良性)”在2007版和2020版标准定义中，都不符合重大疾患，因此呢，不适用此次择优方法，结果仍是不予赔付。
值得重视的是，以上机构的理赔择优规则都只限定在重疾定义，并无提出轻症亦适用，而是说“原保险合同其他任何约定均保持不变”。
高级保险规划师、杭州翰乔学社社长陈蕾暗示，日前还有不少机构无颁布“择优”理赔方法，预计在实质理赔中亦会根据“择优”原则处理。另一按照2019年底实施的《健康保险管理办法》，监管亦需求保险机构在理赔时要从客户利益出发。
新旧版重疾险怎么选
根据规定，依据2007版定义设计的重疾险制品能够营销至2021年1月31日，从2021年2月1日起，所有在售的重疾险必要符合新定义。亦便是说，重疾险“换挡”还有两个月。针对有投保需求的人来讲，选旧还是选新呢？
快报此前报告过，甲状腺癌、双耳失聪、恶性肿瘤、急性心肌梗死等状况下在旧版重疾定义下理赔门槛更低；重大器官移植或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、严重阿尔兹海默症、严重运动神经元病和主动脉手术等高发疾患则在新版前提下理赔更宽松。
以甲状腺癌为例，在业内它被叫作为“致富癌”，由于绝大都数甲状腺癌非致死、可治愈，且治疗花费低，如朱小姐的治疗费只花了2.3万元。按老版定义理赔，显然对客户更有利。
业内人士叫作，新版定义下，约95%的甲状腺癌将被划为轻症，“致富癌”将作为历史。
那样是不是选取旧版定义重疾险便是最佳方法呢？
鑫山保代总经理孙海英暗示，不必定，要详细分析。
她说，疾患保证，宜早不宜迟，从这个方向来讲，投保当然是越早越好。但最后还要是按照自己的疾患危害特点，基于自己发病率高的一种或几种疾患，来选取新版还是旧版。倘若消费者觉得日前自己很健康，选取新版能更好地匹配保险保证与疾患带来的影响。
另一，从花费的方向来讲，因为赔付率整体有所降低，新版定义下的重疾险“加量不加价”，保费有可能更低有些。不外日前还无一家保险机构推出新定义的重疾险制品。
业内人士暗示，“择优理赔”的设计，针对危害偏好弱、保险知识少的保险消费者来讲，是较好的选取，投保时可优先思虑采用此类设计的制品。
源自：都市快报
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发表于 2024-6-21 08:12:24
