终末期心衰的治疗

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终末期心衰又叫作顽固性心衰，指的是经过各样常规治疗（利尿、血管扩张剂、正性肌力药）1~2周后，病情仍然不见好转，乃至还有发展的病人。难治性心衰是心脏疾患发展至终末期的结果，但心衰症状并非完全不可改善。在第29届长城国际心脏病学会议上，大连医科大学附庸第二医院曲鹏教授向与会者分享了终末期心衰治疗的策略选取。

一. 心衰诊断标准与原则

1. 四个"知道"

知道病人可否身患心衰；知道心衰的病因；知道心衰的诱因；知道心衰的治疗方法。

2. 十四个"有没"

病人有没手术能够纠正的心脏疾患；病人有没过度利尿；病人有没洋地黄中毒；病人有没运用负性肌力药；病人有没饮酒或饮茶；病人有没甲亢或甲低；病人有没风湿活动；病人有没肺梗死；病人有没肺感染、亚急性细菌性心内膜炎（SBE）；病人有没很难掌控的心率失常；病人有没贫血；病人有没肝肾功能衰退；病人有没冠状动脉供血不足；病人有没酸碱中毒或电解质错乱。

3. 六个"可否"

利尿剂可否充分发挥功效；病人可否得到充分休憩；血管扩张剂应用可否稳妥；身体液体潴留可否太多；神经体液失衡可否纠正。

二. 临床评定

临床必须从三个方面评定难治性心衰，包含①判断心衰程度；②评定病人血流动力学；③评定预后。

1. 心功能级别判定

（1）NYHA分级

NYHA分级适用于收缩性心衰（SHF）、左心衰，不适用于失代偿性心衰（DHF）、右心衰。

表1. NYHA分级

（2）WEBER运动耐量分级

WEBER运动耐量分级观察指标重点包含运动时最大氧摄入量（VO2 max）和没氧代谢阈（AT）。其中VO2 max正常值为＞20 ml/min/公斤、AT＞14 ml/min/公斤。

学者Weber按照VO2 max及AT数值将心功能分为A、B、C、D四级（表3），能够客观地反映心脏贮存功能，又可定量分级。

表2. Weber运动耐量分级

（3）6分钟步行实验

六分钟步行实验是一项简单易行、安全、简便的实验，不仅能够评定心衰病人的运动耐力，同期能够预测预后。

（4）Forresfer泵衰竭分型

Forrester分级重点依据临床表现及血流动力学指标。

表3. Forresfer泵衰竭分型

（5）Killp分级

Killip分级仅适用于急性心梗病人，重点依据临床表现和胸部X片结果进行分级。

表4. Killip分级

2. 心衰的分期

表5. 心衰病人的分期

三. 心衰的治疗

图1. 慢性心衰的治疗原则

图2. 终末期心衰治疗的流程

1. 药品治疗

心衰病人的药品治疗包含①利尿剂；②ACEI/ ARB；③β受体阻滞剂；④醛固酮受体拮抗剂；⑤地高辛；⑥伊伐布雷定；⑦神经内分泌控制剂联合应用；⑧有争议、正在科研或疗效尚不愿定的药品。

（1）终末期心衰的治疗

按照血流动力学特点将顽固性心衰分为有没液体潴留（干/湿）和有没低灌注征象（暖/冷）。

湿暖型

联合应用泮利尿剂，静脉滴注硝酸甘油，且不必须应用正性肌力药。

湿冷型

采用血管扩张药改善临床症状。静脉应用硝普钠时，在有创血流动力学的监测下效果较好，稳定后改用ACEI或肼苯哒嗪+硝酸酯。

干冷型

干冷型病人临床较为稳定，但症状加重时，口服药品一般没效。

（2）顽固性水肿的治疗

顽固性水肿的治疗重要在于识别和掌控液体潴留。

稀释性低钠血症

该类病人对利尿剂反应差，血液渗透压低，因此呢选取渗透性利尿剂，且甘露醇优于其他利尿剂。值得重视的是，脑水肿时需快速输注，心衰时需缓慢静滴，静滴的速度为100~200 ml/2~3小时，在输注一半时应用强心药西地兰，10~20分钟后按照状况静脉注射呋塞100~200 mg，加用小剂量多巴胺2~3 µg/min/公斤，会使利尿效果更好。

真性低钠血症

运用大剂量泮利尿剂或输注小剂量高渗盐水治疗顽固性心衰的效果较好。用药方法为呋塞米500~1000 mg，同期在30分钟内快速输入1.4%~4.6%高渗盐水100 ml，一日两次。

若病人的血钠浓度<125 mmol/L时，运用4.6%的高渗盐水；若病人的血钠浓度在126~135 mmol/L时，运用3.5%的高渗盐水；若病人的血钠浓度>135 mmol/L时，运用1.4%~2.4%的高渗盐水。且所有病人都应静脉给予氯化钾20~40 mg/d，以预防低钾血症，同期病人每日钠的摄入量为120 mmol，入液量为1000 ml。原则是大利小补，先利后补。

（3）心梗后的心衰治疗

肺充血型

心排血指数>2.2 L/min/m2、肺毛细血管楔压>18 mmHg且没组织灌注不足的病人应选择硝酸盐制剂，如硝酸甘油、单硝酸异山梨酯加利尿剂。

低排高阻型

心排血指数<2.2 L/min/m2、肺毛细血管楔压<18 mmHg且血压上升的病人应选取酚妥拉明、乌拉地尔联合多巴酚丁胺或米力农。

肺充血型伴低排高阻型（混合型）

心排血指数≤2.2 L/min/m2、肺毛细血管楔压>18 mmHg的病人应选取米力农或多巴酚丁胺联合硝普钠治疗。

低排低阻型

心排血指数<2.2 L/min/m2、血压降低的病人应选取多巴酚丁胺联合多巴胺治疗。

2. 机械辅助循环安装及其他治疗

机械辅助循环安装及其他治疗包含①体外膜式氧合器；②心脏再同步化治疗；③左心循环辅助安装；④运动性心肌成形术；⑤左心室减容术；⑥基因和细胞治疗；⑦心脏移植术；⑧全人工心脏。

最后，曲鹏教授总结叫作，临床大夫应注意终末期心衰的诊断、功能及预后评定；治疗终末期心衰的重要在于改善原发疾患、去除诱因。另外，心衰发展和恶化时常会显现利尿剂抵抗，可经过改变用药途径、剂量或联合小剂量多巴胺改善肾血流，加强利尿效果；重视洋地黄和非洋地黄类正性肌力药的运用。另一，非药品治疗是难治性心衰的要紧治疗办法，加强心肺运动功能评定和综合的恢复心理关怀干涉。