右心衰竭的症状和管理

nqkk58

右心功能不全指的是任何原由引起的心血管结构或功能反常，损害右心室充盈或射血功能的临床综合症。按照右心功能不全及其发展的时间，分为慢性和急性右心衰竭（图1）。急性右心衰竭平常于急性肺栓塞（认识肺动脉栓塞）、右室心肌梗死、各样诱因引起的慢性右心衰竭急性加重等状况（心力衰竭）。右心功能不全的病残率和死亡率均高于左心衰竭。

图1 心衰病因归类

1.右心衰竭的症状

急性右心衰竭通常以急性右心室扩张、左心室充盈阻碍、右心室前向血流减少和全身静脉压上升为特征，此类病人一般有低灌注的表现如出汗、精神不振、发绀、四肢阙冷、低血压和心动过速，另外还会有气促、房性或室性心率失常等。可见颈静脉压上升、心前区抬举性搏动，当慢性右心衰竭急性加重时，还可显现肝大、腹腔积液和外周水肿。因为肝包膜受到肝脏淤血的牵拉可导致右上腹不适。

慢性右心衰最明显的临床表现是外周水肿，初期可能症状轻微，当右心室功能逐步恶化时，心搏出量降低，可显现进行性活动耐量下降。房性和室性快速性心率失常、传导阻滞亦是平常并发症，是慢性右心衰竭病人心源性猝死的原由。长时间体循环淤血还可引起肝肾功能和胃肠功能损害。（图2）

图2 左心衰与右心衰临床表现比较

2.关联检测

N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）可用于右心衰竭的诊断，但特异度较差，亦没法区别左、右心室功能不全的水平。但NT-proBNP能供给肺动脉高压伴右心衰竭病人的预后信息。超声心动图可经过下腔静脉直径和呼气塌陷评定容量状态，估计右房压力。肝静脉倒流显示重度右房室瓣反流，而房间隔向左偏移提示右房压高或容量超负荷。有前提的中心还可运用三维超声评定右心室体积和收缩力，与心脏磁共振关联性更强。 

3.右心衰竭的管理

容量管理是急性右心衰竭管理最要紧的一环，如没外周水肿，仔细观察静脉搏动状况，可认识中心静脉压有没上升，必要时可用有创办法如中心静脉导管或肺动脉导管评定血流动力学状态。右心衰竭病人常需海量补液保持较高的循环血液量，但容量不是越高越好，必须大夫按照病人详细状况进行判断和处理，保持适当的容量。在利尿剂方面，右心衰竭的病人因为静脉淤血等原由，必须多种利尿剂联合应用，严重的病人针对利尿治疗没反应，乃至会行肾脏替代治疗（心外科平常利尿剂）。

针对有充血症状的慢性右心衰竭病人，利尿与适度限钠是恰当的。慢性右心衰竭的病人可能常常必须吃下肺血管扩张剂，例如静脉用依前列醇等。合并肺动脉高压等疾患的病人可能还必须吃下西地那非等进行原发病治疗。

4.机械循环支持（MCS）和姑息治疗

急性或慢性右心衰竭经优化药品治疗没效的病人，或用于心脏或心肺移植前的桥接治疗，应思虑按照发病机制选取合适的MCS安装。一般继发于肺动脉梗阻性病变的右心衰竭病人，会体外膜肺氧合（ECMO）（续命利器-ECMO），其他类型的右心衰竭会按照状况选取合适的MCS安装（图3）。针对晚期难治性右心衰竭病人，应思虑心脏移植，因严重肺血管疾病导致慢性右心衰竭病人，可思虑行心-肺或双肺移植。 

图3 ECMO功效示意图

总而言之，右心衰竭在心衰病人中致残率和死亡率都明显高于左心衰竭，其管理和治疗必须医患一起奋斗。愿咱们一块奋斗，初期识别右心衰竭，还您一个健康的身体。

End

作者|周小宇

编辑|罗宾

审校|郭震

往期推荐：心肺复苏——你必定要会的技能糖尿病合并严重冠心病该怎样处理【恢复】高血压科普科室介绍

上海市胸科医院是在我国著名心脏外科专家顾恺时倡议下创立，以治疗心胸疾患为主的三级甲等专科医院，1957年3月研制出我国第1台国产鼓泡式人工心肺机，并由顾恺时主刀完成为了我国第1例国产心肺机辅助的心脏外科直视手术，对我国心血管外科的发展产生了深远的影响。在我国最早被卫生部指定为全国心胸外科进修基地，迄今为全国培养的心胸外科大夫超过千人。1997年成功完成上海第1例存活同种异体心脏原位移植手术。2013年，心脏大血管外科被正式授予国家级临床重点专科，日前已形成瓣膜外科、冠脉血管外科、微创外科、房颤心衰外科，小儿心脏外科和体外循环与生命辅助六大亚学科的规模，诊治范围全方位覆盖心脏大血管的各类疾患，手术成功率居全国领先水平，为来自全国各地的病人供给优秀的服务。