药学人员必学：心力衰竭

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心力衰尽（HF）

各样心脏结构或功能性疾患引起心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不可满足机体组织代谢必须，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合症，重点表现为呼气困难、体力活动受限和体液潴留。心力衰尽可分为急性心力衰尽及慢性心力衰尽，亦可分为收缩性心力衰尽及舒张性心力衰尽。冠心病、高血压是慢性心力哀竭的最重点病因。本文重点介绍慢性收缩性心力衰尽。

临床表现与分级

左心衰尽

以肺循环淤血及心排血量降低为重点表现。

1.不同程度的呼气困难

①劳力性呼气困难：是左心衰尽最早显现的症状。

②端坐呼气：高枕卧位、半卧位乃至端坐肘方可好转。

③夜间阵发性呼气困难：病人入睡后忽然因憋气而惊醒，被迫取坐位，重者可有哮鸣音，叫作为“心源性哮喘”，多于端坐休憩后缓解。

2.咳嗽、咳痰、咯血

起始常于夜间出现，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡泡状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。急性左心衰爆发时可显现粉红色泡泡样痰。

3.组织灌注不足及代偿性心率加快导致的症状

表现为乏力、疲倦、运动耐量减低、头昏、心慌。

4.少尿及肾功能损害

慢性肾血流量减少可显现血尿素氮、肌酐上升。

5.体征

①肺部湿性啰音。

②心脏体征：除基本心脏病的固有体征外，通常均有心脏扩大及相对性二尖瓣关闭不全的反流性杂音、肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。

右心衰尽

以体循环淤血为重点表现。

1.消化道症状

胃肠道及肝淤血导致腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最平常的症状。

2.劳力性呼气困难

继发于左心衰的右心衰存在呼气困难。

3.体征

①水肿；

②肝颈静脉回流征阳性、颈静脉充盈、怒张；

③心脏体征：除基本心脏病的相应体征外，可因右心室明显扩大而显现三尖瓣关闭不全的反流性杂音；

④肝淤血：肝脏肿大常伴压痛，慢性可致心源性肝硬化。

全心衰尽右心衰尽继发于左心衰尽而形成全心衰尽。同期拥有左心衰尽和右心衰尽的症状和体征，但右心衰尽时右心排血量减少，因此呢阵发性呼气困难等肺淤血症状反而有所减轻。

心力衰尽分级

美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）的心功能分级办法如下：

Ⅰ级：心脏病病人平常活动量不受限制，通常活动不导致乏力、呼气困难等心衰症状。

Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限，休憩时没自觉症状，通常活动下可显现心衰症状。

Ⅲ级：心脏病病人体力活动显著受限，小于平时通常活动即导致心衰症状。

Ⅳ级：心脏病病人不可从事任何体力活动，休憩状态下亦存在心衰症状，活动后加重。

治疗通常治疗

1.病因治疗

对所有可能引起心脏功能受损的平常疾患如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合症等，在尚未导致心脏器质性改变前即应初期进行有效治疗。针对少许病因未明的疾患如原发性扩张型心肌病等也应初期积极干涉，延缓疾患发展。

2.消除诱因

平常的诱由于感染（尤其是呼气道感染）、心率失常（尤其是心房颤动）、甲状腺功能亢进、贫血等，应积极治疗。

药品治疗

包含利尿剂、肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)控制剂、β受体阻断剂及正性肌力药品，按必须联合用药。

1．利尿剂

是心力衰尽治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中独一能够掌控体液潴留的药品。

(1)袢利尿剂静脉注射效果优于口服。但须重视低血钾的不良反应。用于急性心衰肺水肿。

(2)噻嗪类利尿剂轻度心力衰尽可首选，常与保钾利尿剂合用。该药因控制尿酸排泄而导致高尿酸血症，长时间大剂量应用可影响糖、脂代谢。

(3)保钾利尿剂多与以上两类利尿剂联用以加强利尿效果并预防低血钾。常用的有螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。电解质错乱是利尿剂长时间运用最平常的不良反应，尤其是低血钾或高血钾均可引起严重后果，应重视监测。

2．RAAS 控制剂

(1)血管紧张素转换酶控制剂(ACEI)改善心室重塑；初期足量应用除可缓解症状，还能延缓心衰发展，降低死亡率。常用药品：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利。

ACEI的不良反应重点包含低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿等。有威胁生命的不良反应（血管性水肿和没尿性肾衰尽）、妊娠期女性及ACEI 过敏者应禁用；低血压、双侧肾动脉狭窄、血肌酐显著上升(＞265umol/L)、高血钾(＞5.5mmol/L)者慎用。

(2)当血管紧张素受体拮抗剂(ARB)ACEI 导致干咳、血管性水肿不可耐受时，可改用ARB，已运用ARB且症状掌控良好者不需换为ACEI。

日前科研证实对心衰治疗有效的ARB 制剂：坎地沙坦缬沙坦、奥美沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦。ACEI 与ARB 联用并不可使心衰病人获益更加多，反而增多不良反应，尤其是低血压和肾功能损害的出现，因此呢日前不主张ACEI 与ARB 联合应用。

(3)醛固酮受体拮抗剂必要重视血钾的监测，近期有肾功能不全、血肌酐上升或高钾血症者不宜运用。

依普利酮是一种新型选取性醛固酮受体拮抗剂，且尤适用于老年、糖尿病和肾功能不全病人。

(4)肾素控制剂血液肾素活性是动脉粥样硬化、糖尿病和心力衰尽等病人出现心血管事件和预测死亡率的独立危险原因。新一代口服肾素控制剂阿利吉仑能经过直接控制肾素，降低血液肾素活性。缺乏证据。

3．β受体阻断剂

可控制交感神经激活对心力衰尽代偿的有害功效，长时间应用能减轻症状、改善预后、降低死亡率和住院率；常用药为选取性β1受体阻断剂（美托洛尔、比索洛尔）与非选取性肾上腺素能α1、β1和β2受体阻断剂（卡维地洛）。β受体阻断剂的禁忌症为支气管哮喘、严重心动过缓、Ⅱ度及Ⅱ度以上房室传导阻滞、严重周边血管疾患（如雷诺病）和重度急性心衰。 所有病情稳定并没禁忌症的心功能不全病人一经诊断均应立即以小剂量初始，滴定增至目的剂量并维持治疗。

用药重视：

①从极低剂量起始

②治疗前和治疗时期病人必要体重恒定，已没显著液体潴留，利尿剂已维持在最合适剂量。如病人有体液不足，易产生低血压；如有液体潴留，则有心力衰尽恶化的危害。

③确定β受体阻断剂治疗心力衰尽的剂量，原则与ACE 控制剂相同，并不按病人的治疗反应来定，清晨静息心率55～60次/分，为达到目的剂量或最大耐受，通常不宜小于55次/分，应避免过快或忽然撤药，以防导致病情恶化。也应避免出现低血压、心动过缓及房室传导阻滞。

4．正性肌力药品(1)洋地黄类药品

地高辛常以每日0.125～0.25mg 初始并维持，70岁以上、肾功能损害或体重低的病人应予更小剂量（0.125mg，qd或qod）初始。

毛花苷C(西地兰)、毒毛花苷K均为快速生效的静脉注射用制剂，适用于急性心力衰尽或慢性心衰加重时。

最佳适应症：伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰尽是应用洋地黄的，其他适应症。还包含扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧性心肌梗死及高血压心脏病导致慢性心力衰尽。

不消洋地黄的状况：

1.代谢反常导致的高排血量心衰如贫血性心脏病、甲状腺功能亢进导致心衰，洋地黄治疗效果欠佳。

2.肺心病常伴低氧血症，易出现洋地黄中毒，应慎用。

3.肥厚型心肌病病人可能使原有的血流动力学阻碍加重，禁用洋地黄。

4.风湿性心脏病单纯二尖瓣狭窄伴窦性心率的肺水肿病人因增多右心室收缩功能可能加重肺水肿程度而禁用。

5.严重窦性心动过缓或房室传导阻滞病人禁用。

(2)非洋地黄类正性肌力药

①β体激动剂：多巴胺与多巴酚丁胺是常用的静脉制剂，多巴胺是去甲肾上腺素前体，激动多巴胺受体，可降低外周阻力，扩张肾血管、冠脉和脑血管；两者均只能短期静脉应用，在慢性心衰加重时起到帮忙病人渡过难关的功效，连续用药超过72h可能显现耐药，长时间运用将增多死亡率。

②磷酸二酯酶控制剂：包含米力农、氨力农等，经过控制磷酸二酯酶活性促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+内流增多，从而加强心肌收缩力。

磷酸二酯酶控制剂短期应用可改善心衰症状，但已有科研证明，长时间应用米力农治疗重症慢性心力衰尽，病人的死亡率增多。因此呢，该药已很少应用，仅对心脏术后急性收缩性心力衰尽、难治性心力衰尽及心脏移植前的终末期心力衰尽的病人短期应用。

用药重视1.治疗心力衰尽不仅要缓解症状，更要紧的是降低死亡率和再住院率，改善长时间预后。因此呢，应当保持长时间运用足够剂量的ACEI和β受体阻断剂，除非病人不可耐受。

2.起始治疗后数日，应监测血钾和肌酐，病情稳定后，可延长检测时间至几周或数月1次。

3.洋地黄中毒及其处理 

① 洋地黄中毒表现：最要紧的表现为各类心率失常，平常有室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞等。 快速房性心率失常伴传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。胃肠道表现可有恶心、呕吐，神经系统症状可有视力模糊、黄视、绿视等。

②洋地黄中毒的危害原因：地高辛血药浓度＞2.0mg/ml易出现洋地黄中毒，但在心肌缺血、缺氧及低血钾、低血镁、甲状腺功能衰退的状况下则中毒剂量更小。心血管病常用药品如胺碘酮、维拉帕米及奎尼丁等均可降低地高辛的经肾排泄率而增多中毒的可能性。

③ 洋地黄中毒的处理：出现洋地黄中毒后应立即停药。单发性室性期前收缩、I度房室传导阻滞等停药后常自动消失；对快速性心率失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律通常禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心率失常者可予阿托品静脉注射，此时异丙肾上腺素易诱发室 性心率失常，不宜应用。

病人教育1.认识心力衰尽知识

病人及家属应得到准确的相关疾患知识和管理的指点，内容包含健康的生活方式、安稳的心情、诱因的规避、规范的药品吃下、恰当的随访计划等。

2.平常体重监测

能简便直观地反映病人体液潴留状况及利尿剂疗效，帮忙指点调节治疗方法。体重改变常常出此刻临床体液潴留症状和征之前。

3.膳食管理

心衰病人身体水钠潴留，故掌控液体入量、减少钠盐摄入有利于改善以上状况。

4.休憩与活动

急性期或病情不稳定者应限制体力活动，卧床休憩，以降低心脏负荷，有利于心功能的恢复。但长时间卧床易出现深静脉血栓形成乃至肺栓塞，同期亦可能显现消化功能减低、肌肉萎缩、坠积性肺炎、压疮等，适宜的活动能加强骨骼肌功能，改善活动耐量。因此呢，应鼓励病情稳定的心衰病人主动运动，按照病情轻重不同，在不诱发症状的前提下从床边小坐起始逐步增多有氧运动。

考考你

左心衰尽最早显现的症状是

A.夜间阵发性呼气困难

B.端坐呼气

C.劳力性呼气困难

D.粉红色泡泡样痰

E.乏力

右心衰尽最常见的症状是

A.腹胀、食欲不振、恶心、呕吐

B.夜间阵发性呼气困难

C.端坐呼气

D.劳力性呼气困难

E.粉红色泡泡样痰

答案：CA