农村的癌症病人，去哪里看病？

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文 |《财经国家周刊》记者 张曙霞“倘若县级医院无设置肿瘤科，每年157万农村新发癌症病人去哪里看病？她们又怎样能够得到规范化的诊治服务？”对着台下数百名县级医院院长和大夫，赵平如是发问。

赵平是中国医学科学院肿瘤医院原院长，亦是一名杰出的肿瘤外科专家。近年来，为了让广大农村癌症病人得到同质化诊疗服务，他奔走各地，致力于推动基层肿瘤中心建设，提高基层医疗公司癌症诊疗水平。

国家癌症中心最新数据表示，2015年全国恶性肿瘤新发病约392.9万人，其中，农村地区新发病例约157.7万例，占比约40%。而按照癌症死亡率/发病率评定，2015年城市居民为56.6%，而农村为63.8%，比城市高7个百分点。

▲图/新华社发

“农村和城市数据的差异，在必定程度上反映了农村癌症诊疗能力、医疗资源配置存在必定的差距，加强农村和基层的肿瘤诊疗能力非常要紧。”原卫生部疾患预防掌控局副局长、中国癌症基金会副理事长孔灵芝暗示。

《财经国家周刊》记者调查采访发掘，农村地区癌症防治短板表现在多个方面，如农村居民防癌认识相对薄弱、早筛早诊早治覆盖面不足、县域肿瘤专科配置不足、肿瘤专业人才匮乏、诊疗规范化和同质化水平参差不齐等。

赵平认为，我国癌症防治的短板在农村，短板影响整体水平的提高，倘若农村癌症病人看病问题未能妥善处理，将妨碍我国肿瘤整体防治战略目的的实现。

国家层面亦已关切这一问题，今年6月初，国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》知道提出，加强县级医院能力建设，提高核心专科、夯实支撑专科、打造优良专科，加强肿瘤、心脑血管、呼气、消化和感染性疾患等防治能力，加强县域就诊率。

跨省看病的得与失

2020年初爆发的新冠肺炎疫情，曾让各地的癌症病人忧心。

“非常多外区病人进不来北京，尤其是青年病人，觉得肿瘤每日在长，只能干着急。”北京某知名结直肠外科大夫在自己的社交平台写道，去年北京疫情防控形势最紧张的那段时间，因为院感防控的需求，他一度每日只能接诊10个号。

让他惋惜的是一个外区直肠癌病例，“当地的诊断和咱们的诊断相差非常多，而肿瘤的诊疗水平会直接影响病人的治疗效果。”

在我国，癌症病人是异地看病的重点人群。国家卫健委《2019年国家医疗服务与质量安全报告》表示，2018年，1754家三级医院501.6万省外看病病人中，根据出院科室统计，肿瘤科省外病人人数占比达9.23%，这一比例在2016年、2017年分别为7.97%、8.41%。

由此可见，越来越多的肿瘤病人选取跨省看病。

从病种看，省外看病人次最多的前10位病种中，和肿瘤关联的有4个，分别为肿瘤化疗、放射治疗、未特指的支气管或肺恶性肿瘤以及未特指的乳房恶性肿瘤。其中，肿瘤化疗排在首位，占比高达9.5%。

三级医院接诊的省外看病病人群体中，有相当比例是来自农村地区的癌症病人。

例如，瑞金是江西省赣州市代管县级市，辖区人口约70万人。江西省瑞金市人民医院业务副院长曾瑞亮透露，这儿每年癌症新发病例800多人，但留在当地就诊的不到10%。

而据福建省汀州医院院长曹金来统计，医院所在的长汀县，每年新发癌症病人有700多人，其中约65%都选取了外出看病，重点去向是福州、广州、上海等地的大型三甲医院。

▲大夫在查看病人肺部CT片，科研治疗方法。图/新华社发

对大部分农村癌症病人来讲，选取出县乃至跨省看病，可能能得到更全面专业的诊治，但出去看病并不容易。除了就诊难、两地奔走疲劳，医疗费、差旅住宿费等开销亦让部分病人及家庭吃不消。

前述知名结直肠外科大夫说，一位来自农村的病人家属曾催促他尽快治疗，由于“从外区赶过来，光做检测就两个礼拜，吃饭住宿的消费不说，病人亦有点受不了”，另一“放疗再等二十多天，每日的旅馆费就要400多元”。

这不是个例。按照《2019年国家医疗服务与质量安全报告》，省外看病花费广泛高于本省看病。例如，肿瘤放疗单次住院花费，本省看病只需1.05万元，省外看病达到5.12万元，放疗本省看病单次住院花费为3.34万元，省外看病则高达16.6万元。这还不包含病人及陪护家属旅途及食宿花费。

有学者曾科研过农村癌症病人首诊公司选取的影响原因，结果表示，“距离近”“口碑好，服务质量好”是癌症病人最为看重的。

广大县级医院显然离农村病人更近，但病人依然选取异地看病，重点原由便是当地的诊疗服务水平无得到充分的认可。

针对这一问题，国家卫健委《2018年国家医疗服务与质量安全报告》有过知道总结：现有的肿瘤防治资源不足，分配不均，服务供给与群众需求存在明显矛盾，肿瘤规范化诊治水平地区差异显著，尤其是西部地区和地市级以下医疗公司肿瘤诊疗能力广泛较弱，诊疗服务欠规范，海量病人涌入大城市三级医院，引起大医院处在超负荷运转状态。

而对县级医院而言，病人外流，亦带走了大笔医疗保险基金，这反过来亦影响了医院的能力建设和提高。

▲图/新华社发

曹金来算过一笔账：以长汀县每年新发癌症外出看病比例计算，按每人每年10万元的花费，三甲医院报销45%，带走的医疗保险资金就超过2000万元。

河北唐县人民医院高级业务总监杨玉霞亦估算过，唐县人民医院转诊率最高的便是癌症病人，重点去往石家庄、北京等地大型三甲医院，带走的医疗保险资金占比约1/3。

县域大病专科建设仍是薄弱环节

在我国2800多个县级行政单位中，分布着上万家县级医疗公司。

分级诊疗背景下，县级医院做为城乡医疗卫生服务体系承接的纽带，承担着县域居民平常病、多发病的诊疗、危急重症救治与疑难病转诊的任务，亦是落实分级诊疗制度和医联体建设的重要环节。

▲贵州遵义某县级医院的病房。图/新华社发

为此，近年来，国家大力扶持县级医院提高服务能力和建设水平，成效亦很明显。

按照赵平的观察，县域医疗水平、资源配置始终在改善和提高，基层医疗队伍基本能够满足平常病、多发病的诊治，不外，大病专科建设依然是薄弱环节，尤其是癌症的诊断和治疗能力不足。

遵义市第1人民医院院长袁正强认为，和城市地区相比，县域内癌症医疗服务水平的差距重点表现在三方面：一是防癌宣教缺失，老大众针对癌症的高危致病原因缺少认知，缺乏预防认识和知识；二是早筛早诊能力不足；三是癌症规范化诊疗水平相对较低。

不论是老大众的防癌科普、早筛早诊还是癌症的规范化诊疗的推进，都离不开县级肿瘤中心的系统建设。但针对基层而言，创立和发展肿瘤中心，还存在多重现实困难。

例如，最典型的病床紧张，就难倒了非常多县级医院负责人。

在瑞金市人民医院，“肿瘤科仅有24张病床，但长时间住院的病人远超30人。日前肿瘤病人是‘一床难求’。”曾瑞亮说。

曹金来一样为病床紧张的问题所困惑，他所在的福建汀州医院肿瘤科成立已超过15年，但“迄今仅有45张床位，每日的住院病人有六七十个，只能持续加床”。

东中部地区的县域尚且如此，西部偏远地区更不必说。

贵州毕节市共有900多万人，每年新发癌症病人约1.74万。但毕节市第1人民医院肿瘤科专家王天武介绍，全市仅有她们一家三甲医院，2004年成立了肿瘤科，共有60多张床位，诊疗能力显著严重不足，非常多病人只能去重庆、成都、贵阳等地看病。

设备与技术短缺问题待解

除了病床不足，缺设备、治疗手段相对单一，则是制约县级医院癌症诊疗服务水平的另一个要紧原因。

重庆市肿瘤医院原院长周琦介绍，癌症的治疗方式区别于其它疾患，在恶性肿瘤切除手术后常常必须接受6～7次化疗或放疗。倘若在医疗要求相对成熟的县级医院设立肿瘤科，将病人留在县域内化疗或放疗，将大大减轻病人经济包袱。

从日前县级医院状况看，开展化疗的相对较多，但能做放疗的很少。究其原由，重点还是缺设备、缺技术。

公开资料表示，大约70%的恶性肿瘤病人在治疗过程中必须接受放射治疗，而对肿瘤的治愈，在有些发达国家，手术、放疗、化疗的贡献率大约是49%、40%和11%的水平。

在我国，这一治疗恶性肿瘤的利器，还未得到充分利用。科研表示，我国每年新发429万恶性肿瘤病例，根据比例，约300万病人应该接受放疗，包含复发肿瘤放疗和姑息放疗，但每年放疗公司实质收治病人数量为92万。

放疗应用率相对较低的暗地里，是做为放疗主流设备的医用加速器配备不足且区域之间存在显著不平衡性。

按照世界卫生组织的意见，平均每百万人应配置2～4台医用加速器。四川省癌症防治中心专家、中华医学会第八届放射肿瘤学分会专家委员郎锦义曾撰文暗示，2015年，我国百万人口加速器的持有量为1.42台，在经济欠发达的省市，如西藏、云南、贵州，百万人口加速器持有量分别为0.33、0.62和0.54台。

详细到县级医院，放疗设备短缺的问题更为典型。

“唐县人民医院肿瘤科成立于2010年，日前重点开展化疗、射频消融术、放射性粒子组织间移植治疗、高频热疗等项目，放疗始终无落地。”杨玉霞说。

曾瑞亮亦暗示，瑞金市人民医院日前并未配备放疗设备，治疗手段比较单一，大部分癌症病人还是以终末期治疗为主。

王天武介绍，毕节市900多万人口，仅有3家医院配备了医用加速器，相当于百万人口加速器持有量0.33%，缺口很强。况且，其所在的毕节市第1人民医院，于2012年开展放疗，如今设备已然老旧，一月就要维修一两次，对病人平常治疗导致不良影响，急需更新换代。

遵义的状况更明显。袁正强介绍，遵义市约800万人口，日前有仅有1家医院配备了加速器，另一两家医院正在采购中。

中国医学科学院肿瘤科研所科研员胡逸民认为，医用加速器仍是放射治疗的主流设备，应适当配置到50万人口以上的大县二级甲等医院。到2025年，我国应最少配置3000～5000台医用加速器。

多位县级医院负责人亦正在寻求放疗处理方法。

曹金来告诉《财经国家周刊》记者，按照当地癌症病人实质需求及医院发展规划，日前福建汀州医院的新院区正在建设，预计3年上下完成，届时将会配备放疗中心，从而让医院诊疗能力辐射三明等周边县市，作为闽西区域肿瘤中心。

针对县级医院购买放疗设备、开展放疗服务，北京协和医院教育处处长、放射治疗科首席理学师邱杰意见，要结合当地详细癌种以及医院综合实力量力而行，县级医院应该首选自动化程度高、稳定性水平高的放疗设备，而不该茫然追求功能齐全。

最头疼的还是“人才荒”

床位、设备不足，还不算最棘手的，县级医院负责人更头疼的，还是人才问题。

病人选取就诊医院，最在乎的亦是大夫诊疗服务能力水平。不少县级医院负责人都很清楚，能否取得癌症病人信任、将其留在县域内治疗，取决于院内大夫团队是不是能供给规范化、同质化的诊疗服务。

要做到这一点，人才是重要。

“咱们人才引进存在不小的困难，尤其是近几年，别说硕士、博士，就连本科生都欠好引进，大夫的技术亦相对匮乏，医院的肿瘤规范化治疗水平亟待提高。”曾瑞亮说。

王天武亦暗示，针对人才短缺的问题，近年来毕节市第1人民医院经过加强招聘薪水等措施引进人才，但毕竟地处偏远、脱贫不久，各项要求都有限，对医务人员的吸引力还不足大。

▲图/新华社发

以放疗为例，放疗依赖设备和技术，而放疗质控是决定癌症病人治疗成败的要紧环节，是放疗的生命线，合格的放疗医师、理学师的配备则是保证放疗质控的基本。

知名放疗专家、中国医学科学院肿瘤医院深圳医院院长王绿化曾公开暗示，我国肿瘤放射治疗欠规范化、缺乏培训，存在放射性损害和放射病。仅有30%的医学理学师在国内重点放疗中心接受系统培训。在国内某省，持有116家放疗公司，但仅有59名医学理学师。

国家卫健委医院管理科研所特聘专家徐洪波意见，基层医院建设肿瘤中心是一个长时间连续发展的过程，在人才方面应以选拔为起点，想要走得远走得稳，必定要注重培养。

有些基层医院选取请来上级医院大牌专家。山东沂南县人民医院副院长王淑军就暗示，当前医院技术力量还比较薄弱，请专家的重点目的是带动学科发展，让本院医生能有更加多学习和交流的机会。不外，他亦直言，请专家尤其是大专家的花费比较高，但从医院长远发展看，有上级专家定时坐诊，相当于给当地老大众吃下定心丸，会逐步增多对县医院能力的信任。

“不但要请专家下来坐诊指点，亦还要把自己的大夫送出去学，请和学两者要结合。”赵平认为。

据认识，针对广大县级医院肿瘤关联人才缺乏的实质问题，2016年，中国癌症基金会开展了全国万名大夫肿瘤学公益培训项目。随后，又推出“基层肿瘤中心建设培训项目”，截止2020年12月初，已有863家县级医院、2000位学员参加了“基层肿瘤中心建设培训项目”。日前这一培训项目仍在继续。

▲图/视觉中国

关于基层医院人才培养，邱杰意见，基层医院应积极利用网络平台、信息化等技术手段与上级医院形成机制化、常态化的合作交流。例如，北京协和医院就经过“云放疗”系统，远程指点多家基层医院进行高质量的放射治疗。在这个过程中，放疗质控逐步实现远程化，北京协和医院高标准的质控需求直接影响到基层医院的大夫和病人，让基层医院的放疗有了“协和标准”。

另外，不论是选拔还是培养的人才，要将其留在基层，赵平认为，医院还必要在经济薪水和事业发展两方面多下功夫。

由易到难逐步补短板

基层医院加强肿瘤能力建设，是一个长时间的系统工程。

“基层肿瘤中心建设并非一蹴而就。县级医院提高肿瘤防治能力，促进大众健康，能够做的事情有非常多。”孔灵芝认为，资源相对匮乏的地区，县级医院建设肿瘤中心之前应充分评定自己财力物力和人才，由易到难一步步补短板，得到病人群体的信任，并在可承担的基本上，朝着更高的目的迈进，切忌不顾及当地民众收入水平、病人基数以及医院承受能力等要求，茫然引进昂贵的高端设备。

有专家提示，县级医院应注意预防功能的发挥，加强癌症防治认知，提高早筛早诊认识。

在袁正强看来，基层肿瘤中心建设，不可局限于治疗层面，要把重心转向预防，做好基层老大众早筛早诊，让其得到即时治疗。

在基层肿瘤中心建设过程中，保准诊疗“规范化”更加是头等大事。

周琦暗示，中国肿瘤病人日前广泛的诊疗模式是，谁第1个“抓到”病人谁看，外科“抓到”外科看，内科“抓到”内科看，假如病人咨询多个科室，有可能得到多个区别乃至相悖的治疗方法，治疗的科学性和规范性都难以保准。

对此，多位专家认为，二级医院开展平常恶性肿瘤多学科综合诊治(MDT)模式是必然趋势。

所说MDT模式，是经过定人、按时、选定的会诊形式，针对某一特定的病人，商定最佳治疗方法，继而由关联学科单独或多学科联合执行的临床诊疗模式。

辽宁省肿瘤医院副院长赵岩暗示，MDT能为肿瘤病人供给更有效、更经济、更科学的治疗，已作为肿瘤诊疗体系的科学模式。县级医院肿瘤专科建设有必要对MDT模式的实施做好规划。

有些地区医院亦在尝试做出探索，海安市人民医院党委书记张建平介绍，医院在2015年6月就起始起步恶性肿瘤病人多学科联合会诊，规定肺结节、食管肿瘤、结直肠肿瘤等恶性肿瘤治疗前须经太多学科会诊，这确实为部分病人降低了治疗花费，亦明显改善其预后。

不外，张建平亦有困惑，一方面，县级医院对肿瘤治疗缺乏全局观，学科和病种划分模糊，肿瘤病人尤其是化疗病人的收治没显著界定，病人分布于呼气内科、外科、肿瘤科等各科室，而各科室对治疗标准的执行状况存在差异。另一方面，肿瘤需开展MDT病种较多，医院高水平会诊专家偏少，会诊专家尤其外科系统专家MDT时间难以保证。这些现实问题都呼唤更接地气的处理方法。

“县级医院肿瘤科建设要有一个过程，不论是自己能力还是资金投入等方面都要量力而行，倘若没能力，还是要做好向上级医院的转诊工作。”山西省肿瘤医院副院长赵国良说。

赵平亦提醒，并非国内所有的县医院都必须马上创立肿瘤科、引进放疗设备，还是要基于人口数量、经济发展水平等客观要素，有要求的积极发展，成熟一个发展一个，要求尚不成熟的不要硬上。

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